余**与中国太平洋**州市天宁支公司保险纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国太平洋**州市天宁支公司（以下简称“太**险公司”）因与被上诉人余元军保险合同纠纷一案，不服常州市新北区人民法院（2015）新孟商初字第0001号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案。现本案已审理终结。

原审情况：

一审原告诉称

余**诉称：2012年4月19日，江苏世**限公司与太**险公司签订团体人身意外保险合同一份，被保险人为18人，保险期间为2012年4月20日至2013年4月20日。2013年3月17日，被保险人之一的余**因意外造成人身伤害，致右目永久性失明。嗣后，双方就保险理赔问题，经多次协商未果，为维护自身合法权益，遂诉至法院，请求判令：一、太**险公司支付保险理赔款57722.41元；二、太**险公司承担本案的诉讼费用。第一次庭审中，余**明确诉讼请求的构成为：意外伤害保险金10万元＊30%u003d3万元＋附加法定十级伤残鉴定标准保险金10万元＊20%（工伤五级）u003d2万元＋附加意外伤害医疗保险金7722.41元，上述三项之和即为诉讼请求总金额。第二次庭审中，余**将附加意外伤害医疗保险金调整为7219.29元。

一审被告辩称

太**险公司答辩称：对下列事实无异议：第一，余**在我公司投保了团体人身意外伤害保险（包括附加法定十级伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险）；第二，事故发生在保险期间内；第三，余**于2013年3月17日受伤致右目永久性失明；第四，余**被鉴定为工伤五级。但是，对余**的诉请存在以下异议：第一，附加法定十级伤残鉴定标准保险系对人身意外伤害保险的补充，非并列关系，不能兼得，保险金不能重复计算；第二，本案应优先适用附加法定十级伤残鉴定标准保险条款，余**构成工伤五级，对应的赔偿比例为20%，故余**的意外伤害保险金额应为10万元＊20%u003d2万元；第三，余**主张的医疗费不符合保险条款约定的伤后180日的时间要求，且属于医保外用药，同时，未报销部分应由用人单位补足。

一审法院查明

原审经审理查明，余**原系江苏世**限公司的员工。在余**工作期间的2012年4月19日，江苏世**限公司为其投保团体人身意外伤害保险（包括附加法定十级伤残鉴定标准保险、附加意外伤害医疗保险）一份，保险期间为2012年4月20日至2013年4月20日。2013年3月17日，原告余**在工作过程中，因意外造成人身伤害，致右目永久性失明。后又被鉴定为工伤五级伤残。在工伤理赔中，余**申请赔付的医疗费为35510.91元，后实际获赔28291.62元，余额7219.29元未获赔付。嗣后，双方就保险理赔问题，经多次协商未果，余**遂起诉来法院，要求处理。

原审另查明，中国太**份有限公司团体人身意外伤害保险条款给付*一《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（保监发（1999）237号）列明的伤残等级范围为第一级到第七级，并列明了残疾程度的具体情形及相应的给付比例，其中，一目永久完全失明的，其伤残等级为第四级，给付比例为30%；附加法定十级伤残鉴定标准保险条款《附表》列明的残疾等级程度为一级至十级，并列明了相应的给付比例；附加意外伤害医疗保险条款第二条规定：“除另有约定外，本附加保险合同的医疗保险金的受益人为被保险人本人。”，第三条规定：“在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故，保险人均按上述规定分别给付医疗保险金，但累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时，对被保险人保险责任终止。被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”；保险单中载明：意外医疗保障为每人每次事故扣除0，免赔额后按100%比例给付。

原审还查明，意外伤害保险金额为10万元，保险费为405元；附加意外伤害医疗保险金额为2万元，保险费为182元；附加法定十级伤残鉴定标准保险金额为10万元，保险费为121.5元。

上述事实，有余元军提供的保单1份、被保险人清单1份、保险条款3份、医疗费发票8张、医疗费报销单1份、费用清单若干、出院记录3份等书证及到庭余元军、太**险公司双方当庭陈述与自认在卷佐证。

原审经审理后认为，余**、太**险公司之间的保险合同依法成立，且合法、有效。合同签订后，双方均应严格履行合同确认的义务。

关于附加法定十级伤残鉴定标准保险与人身意外伤害保险的关系问题。法院认为，二者系补充关系，非并列关系。理由如下：第一，附加法定十级伤残鉴定标准保险在性质上属于附加险，并非独立险种；第二，从保险范围上来看，前者系对后者的补充。人身意外伤害保险的范围为伤残第一级到第七级，附加法定十级伤残鉴定标准保险的范围为伤残第一级到第十级，后者比前者的保险范围更大，系对主险保险范围不足的弥补；第三，从保费金额上看，二者非并列关系。意外伤害保险的保险费为405元，而附加法定十级伤残鉴定标准保险的保险费为121.5元。如果二者系并列关系的话，因后者保险范围更大、更全面，其保险费也应该更高。而实际上，后者的保险费远远低于主险的保费。这也说明，二者并非并列关系，后者系对前者的补充，主要作用为弥补主险保险范围的局限性。故法院对太**险公司认为二者系补充关系的抗辩意见予以采纳，对余元军要求按并列关系重复计算的诉讼请求不予支持。

关于本案人身意外伤害保险金的计算问题。由于附加法定十级伤残鉴定标准保险与人身意外伤害保险系补充关系，非并列关系，因此，只能选择其中之一进行计算，不能兼得。太**险公司认为附加法定十级伤残鉴定标准保险条款具有优先性，余*军构成工伤五级，故其人身意外伤害保险金为2万元（10万元＊20%）。法院认为，太**险公司的主张理由不够充分，理由如下：第一，该计算方法不利于保护余*军的合法权利，与合同法精神（保护接受格式条款一方当事人利益）相悖。保险条款系太**险公司单方提供的格式条款，当存在不同解释时，应作对提供格式条款一方不利的解释。本案中，按主合同条款，余*军一目永久完全失明，对应的伤残等级为第四级，相应的赔偿比例为30%，即3万元（10万元＊30%），而按附加条款，余*军构成工伤五级，相应的赔偿比例仅为20%，因此，按主合同条款计算明显更有利于保护余*军的合法权益；第二，将工伤伤残等级简单套用到本案中存在明显不妥之处。因为，工伤与保险合同系两个完全不同的法律关系，工伤鉴定主要是为了解决工伤理赔的问题；第三，根据主合同中《保险金给付比例表》确定的伤残等级，其效力要高于工伤鉴定确定的伤残等级。因为，主合同的赔偿标准系保监会制定和发布的，是其自身制定一个行业标准，太**险公司理应受其约束，而工伤等级仅仅是为了解决工伤理赔问题所做的鉴定；故法院确认余*军的人身意外伤害保险金为3万元（10万元＊30%），对太**险公司要求根据工伤等级、按附加条款计算的抗辩意见不予采纳。

关于附加意外伤害医疗保险金问题。对于余**主张的医疗费金额，根据常州市**金管理中心出具的报销单，确认为其未报销的医疗费金额为7219.29元。关于免赔额，根据保险条款，确认为100元。关于免赔额后的赔付比例问题，根据保险单，确认为100%。对于余**主张的医疗费是否超出伤后180天的问题，第一次庭审时，太**险公司认为余**主张的医疗费超出了伤后180天的时间要求；第二次庭审时，太**险公司对余**主张的医疗费在伤后180天之内不持异议；故法院确认余**主张的医疗费未超过伤后180天的时间要求。对于太**险公司认为余**主张的费用属医保外用药的抗辩意见，因其未提供相应的证据予以证实，故对该抗辩意见不予采纳。对于太**险公司主张未报销部分应由用人单位补足的问题，因其未提供任何证据证明存在相关的规定，故对该抗辩意见不予采纳。退一步讲，即使存在相关的规定，由于本案太**险公司对医疗费承担的也是补充责任，当事人同样有权选择向用人单位或太**险公司主张该损失。综上，法院确认在扣除100元免赔额后，太**险公司应承担的附加意外伤害医疗保险金为7119.29元。

一审法院认为

关于本案诉讼费用，应当按照谁败诉谁承担诉讼费的原则承担。为此，原审依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第二十三条、第三十一条的规定，作出如下判决：一、太**险公司于本判决生效之日起十日内支付余元军人身意外伤害保险金3万元；二、太**险公司于本判决生效之日起十日内支付余元军附加意外伤害医疗保险金7119.29元；三、驳回余元军在本案中的其他诉讼请求。

上诉人诉称

上诉**险公司不服上述判决，向本院提起上诉称：原审判决认定的理由不符合双方保险合同约定、保险法规定及相关司法文件精神，亦不符合相关事实。具体理由如下：一、关于人身意外伤害保险金的计算问题。1.一审法院认定附加法定十级伤残鉴定标准保险对应的伤残等级为四级，从而确定赔偿比例为30%，其适用的法律依据不充分，亦不符合保险合同约定。根据双方订立的《附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》第二条之规定，“在本保险合同保险期间内，保险人依照主险合同约定应承担意外残疾保险金给付责任的，对应残疾鉴定标准以《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》或者《道路交通事故受伤人民伤残评定》为准，保险人按照《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例或双方约定的给付比例给付残疾保险金”可见，该规定是主险合同确定残疾标准的依据，而本案被上诉人经过劳动能力鉴定复核，评定伤残等级为五级，应当按照《残疾程度与保险金给付比例表》对应的给付比例20%给付残疾赔偿金。2.根据双方订立的《附加法定十级伤残鉴定标准保险条款》第五条之规定，“本保险合同所记载事项，如与主险合同相抵触之处，以本保险合同为准，未尽事宜，适用主险合同的规定。”从而可以确定该险种具有优先适用性。而原审法院所引用的格式条款不利解释规则并不符合保险法本意和相关司法文件，《保险法》第30条规定，“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”根据该规定，格式条款有争议的，应当首先按照通常理解予以解释，而上述条款内容明确具体，并不存在两种以上解释余地，故不能适用不利解释规则。二、关于附加意外伤害医疗保险金问题。根据双方《附加意外伤害医疗保险条款》第三条之规定，保险人承担的赔付医疗保险金之义务，限于“按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用”，另根据《工伤保险条例》第三十条第三款之规定，“治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由**务院社会保险行政部门会同**务院卫生行政部门、食品药品监督管理部门等部门规定。”而被上诉人余元军提供的常州市职工因工伤亡医疗费报销单亦表明，被上诉人余元军发生的医疗费用中“工伤保险不可支付医疗费金额”为7219.29元，可见，该部分医疗费用不在社会医疗保险主管部门规定可报销的范围之内。

综上，原审法院擅自改变伤残鉴定结论评定的伤残等级，不符合保险法规定和保险合同约定，故原审法院认定的保险金给付比例有误；而原审法院关于医疗保险金的认定，缺乏事实依据，亦不符合相关法规和保险合同约定，请求二审法院予以纠正，依法撤销常州市新北区人民法院（2015）新孟商初字第0001号民事判决，并依法改判。

被上诉人辩称

被上诉人余**在法定期限内未作书面答辩。

本院查明

二审中，双方当事人未向本院提交相关证据，且对原审查明的事实无异议，故本院对原审查明的事实依法予以确认。

本案讼争的焦点是：一、本案残疾赔偿金给付比例应按20%还是30%给付？二、太**险公司是否应当依“附加意外伤害医疗保险”的约定给付余元军因“工伤保险”不可支付的医疗费7119.29元？

本院认为

本院认为，第一，本案残疾赔偿金给付比例应按30%给付。1、余**原系江苏世**限公司的员工。在余**工作期间的2012年4月19日，江苏世**限公司为其投保团体人身意外伤害保险（主险）一份，并投保了附加法定十级伤残鉴定标准保险和附加意外伤害医疗保险各一份。在保险期间内（保险期间为2012年4月20日至2013年4月20日。）2013年3月17日，因意外造成余**人身伤害，致其右目永久性失明。因此，太**险公司应当按保险合同的约定，履行相关义务；2、涉案主险约定：一目永久完全失明的保险金给付比例为30%，诉讼中，余**也要求按主险合同中约定的30%给付比例给付保险金。虽然，余**所受到的意外伤害，经工伤鉴定构成五级伤残等级，且附加法定十级伤残鉴定标准保险中约定的五级伤残等级对应的保险金给付比例为20%，但余**在诉讼中并未请求按此比例给付保险金；同时，附加险是相对于主险而言的，是附加在主险合同下的附加合同，它的存在是以主险存在为前提。附加险的作用是对主险形成一个比较全面的保障，附加险是相对主险的保障而言，它增加了保障的额度，该附加险保险合同的条款，并不是对主险合同条款的补充和限制。因为，当事人在投保主险时，并不一定需要投保附加险，当事人可以选择投保附加险，也可以不选择投保附加险。故本案残疾赔偿金给付比例应按30%给付。

第二，太**险公司应当依“附加意外伤害医疗保险”的约定给付余**因“工伤保险”不可支付的医疗费7119.29元。本案中，余**所受到的伤害，被鉴定为工伤五级伤残。在工伤理赔中，余**申请赔付的实际医疗费为35510.91元，后实际获赔28291.62元，余额7219.29元属“工伤保险”不可支付的医疗费。而余**投保的“附加意外伤害医疗保险”第三条约定的给付医疗保险金的范围为：“…实际支付的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。…被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。”，而本案中，余**因意外伤害而实际支出医疗费为35510.91元，后从“工伤保险”获赔28291.62元，尚有7219.29元医疗费用未获得赔付。因太**险公司无证据证明该7219.29元医疗费用系不合理的医疗费用，且太**险公司也无证据证明该7219.29元医疗费用符合“附加意外伤害医疗保险”约定的保险人不承担给付保险金的情形。故太**险公司应当按“附加意外伤害医疗保险”的相关约定，承担相应的保险责任。

综上，上诉人太**险公司的上诉理由不能成立，对其上诉请求，本院不予支持。原审判决结果并无不当，本院予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1244元，由上诉人中国太**州市天宁支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年六月三十日