李*与阳光人**限公司江苏分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人阳光**江苏分公司（以下简称阳光人寿公司）为与被上诉人李*人身保险合同纠纷一案，不服江苏省射阳县人民法院（2015）射商初字第00526号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。

一审原告诉称

李*一审诉称：2014年9月，我在阳光人寿公司处投保了阳光人寿金世福终身寿险（万能型）、附加账户式意外伤害保险B款，附加账户式意外伤害医疗保险A款、附加账户式住院费用医疗保险A款，保险期限自2014年9月10日至2015年9月9日止。2014年11月11日，范**驾驶车辆撞上田海标驾驶内载李*的无号牌电动三轮车，发生事故，致田海标当场死亡，我受伤，四车损坏。射阳县公安局交通巡逻警察大队认定范**承担此事故的全部责任，我无责任。受伤后，我在射**民医院花去治疗费用2660.91元，在盐城**民医院花去治疗费用25447.23元。经射**民医院司法鉴定所鉴定，我因道路交通事故致胸12、腰1二椎体压缩性骨折构成八级伤残，因骨盆多发性骨折遗留骨盆严重畸形愈合构成九级伤残。阳光人寿公司应按保险合同的约定向原告支付保险金，请求法院判令：阳光人寿公司向我支付保险金15080元（其中意外伤害保险金5000元，意外伤害医疗保险金7920元，住院费用医疗保险金2160元）及鉴定费906元，并承担本案诉讼费用。

一审被告辩称

阳光人寿公司一审辩称：对意外伤害保险金5000元予以认可；李*因交通事故受伤已获得30万元赔偿，根据保险的补偿原则和保险条款的约定，医疗费用已从任何其他途径取得补偿的，我司仅对被保险人未受补偿的剩余部分医疗费用按照本规定进行赔付，故李*的医疗费用我司不应重复赔付；李*主张的906元鉴定费与人身保险合同无关，不应由我司承担。

一审法院查明

原审法院经审理查明：2014年9月，李*向阳光人寿公司投保了附加账户式意外伤害保险B款、附加账户式意外伤害医疗保险A款、附加账户式住院费用医疗保险A款，基本保险金额分别为5万元、1万元、3600元，被保险人是李*，保险期间均为一年。附加账户式意外伤害医疗保险A款保险条款2.3款保险责任中约定，同一被保险人的意外伤害医疗保险金累计给付以本附加合同的基本保险金额为限，若被保险人的医疗费用已从任何其他途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们仅对被保险人未受补偿的剩余部分医疗费用按本条规定进行赔付。附加账户式住院费用医疗保险A款保险条款2.4款约定，本附加险是费用补偿型医疗保险，适用补偿原则，即若被保险人已从任何其他途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，则我们给付的各项保险金仅以约定范围内费用未取得补偿的剩余部分为限。该条款系阳光人寿公司提供的格式条款，与其他条款一样，没有采用足以引起投保人注意的文字、符号、字体等特别标识区别于其他条款。

2014年11月11日，范**驾驶上海**有限公司所有的沪D×××××号小型轿车撞上田海标驾驶内载李*的无号牌电动三轮车，随即又先后撞上苏J×××××号小型轿车及胡道沂的无号牌电动自动车，造成事故。致田海标死亡，李*受伤，四车损坏。射阳县公安局交通巡逻警察大队认定范**承担事故的全部责任，李*无责任。李*花去医疗费用合计28108.14元。经盐城市射**民医院司法鉴定所鉴定，李*因道路交通事故致胸12、腰1二椎体压缩性骨折构成八级伤残，因骨盆多发性骨折遗留骨盆严重畸形愈合构成九级伤残。李*与上海**有限公司于2014年11月15日就此次交通事故的赔偿达成协议，同日，上海**有限公司赔偿给李*30万元。

原审法院另查明，2015年7月24日，李*为伤残鉴定向射**民医院支付鉴定费700元，以及鉴定所需的检查费用206元。

一审法院认为

原审法院认为：1、根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中，关于被保险人已从任何其他途径取得补偿，则保险公司仅对未受补偿的剩余部分在保险金额范围内按约定赔偿的保险条款，虽是在保险条款的保险责任栏内，但仍应认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。该免责条款与其他条款采用同一字体，未采用加黑、加粗等特别标识以达到引起投保人注意的程度，不能认定保险人已尽到提示义务。阳光人寿公司提供的证据亦未能证明其已经就保险合同中的相关免责条款在投保人投保之前或之时对其进行了明确说明，故该免责条款对李*不发生法律效力。2、因李*在阳光人寿公司处投保的附加账户式意外伤害医疗保险、附加账户式住院费用医疗保险均属于人身保险，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，人身保险不具有填补损害的性质，即不适用补偿原则，阳光人寿公司无权依据损失补偿原则主张不予赔付意外伤害医疗保险金和住院费用医疗保险金。3、李*主张的鉴定费用是李*为查明伤残等级而支出的合理费用，阳光人寿公司依法应承担该费用。4、关于15080元保险金的计算。意外伤害保险金5000元（50000＊10%），对此阳光人寿公司在庭审已予以认可，本院予以认定；意外伤害医疗保险金7920元［（10000-100）＊80%］，住院费用医疗保险金2160元（3600＊60%），阳光人寿公司对李*主张的计算方式无异议，本院予以认定。综上，李*要求阳光人寿公司支付保险金15080元及承担鉴定费用906元的请求，予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十七条、第二十三条、第四十六条，《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十一条第一款之规定，原审法院判决：阳光人寿**江苏分公司于本判决发生法律效力之日起十日内，向李*支付意外伤害保险金5000元，意外伤害医疗保险金7920元，住院费用医疗保险金2160元，合理费用906元，合计15986元。

如果未按判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。如未按判决指定的期限履行义务的，权利人可依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十六条、第二百三十九条之规定，于判决发生法律效力且指定的履行期届满之日起2年内，向本院申请执行。判决书规定分期履行的，从规定的每次履行期间的最后一日起计算；判决书未规定履行期间的，从判决书生效之日起计算。案件受理费218元，由阳光人**限公司江苏分公司负担。

上诉人诉称

上诉人阳光人寿公司不服原审法院的上述判决，向本院上诉称：1、一审法院错误理解和认定保险合同条款。附加账户式意外伤害医疗保险A款保险条款2.3款、附加账户式住院费用医疗保险A款保险条款2.4款约定的“若被保险人已从任何其他途径（包括社会医疗保险机构、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，则我们给付的各项保险金仅以约定范围内费用未取得补偿的剩余部分为限”系保险责任的约定内容，不属于免除保险人责任的免责条款。本案上诉人在投保单、保险合同回执上签字确认，应视为被上诉人已知悉保险合同条款内容，上诉人已经履行了说明义务，一审法院对此认定错误。2、鉴定费系被上诉人在交通事故中，为查明交通和四顾的损害程度所支付的费用，与本案保险合同无关，上诉人不应承担此费用。综上，一审法院认定事实不清，适用法律错误，请求二审法院撤销一审判决，依法改判。

被上诉人辩称

被上诉人李*答辩称：1、根据保险法第四十六条规定，人身保险不具有填补损害的性质，即不适用补偿原则，上诉人无权依据损失补偿原则主张不予赔偿医疗伤害、医疗保险金和住院保险金；2、根据保险法解释三第十八条规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从社会医疗保险取得的赔偿金额的应当证明该保险产品在拟定医疗保险费用时，已将公费医疗或社会医疗保险部分扣减，并按照扣减后的标准缴纳保险费，本案上诉人并未向被上诉人明示收取保险费，已经扣减公费医疗或社会医疗保险部分应承担的保险费用，故主张扣减其他单位已赔偿的保险金没有法律依据；3、被上诉人虽然在保险合同上签字，但这是应上诉人的要求所签，上诉人并未向被上诉人作出明确说明的义务，且该条款违反保险法第四十六条之规定，应当认定为该条款对被上诉人没有法律效力；4、关于鉴定费的问题，因理赔所产生的鉴定费用是必须发生的费用，根据保险法的规定，应当由保险人承担。综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉维持原判。

本院查明

本院查明的事实与原审法院查明的事实相同，对原审法院查明的事实本院予以确认。

本院认为

本案争议焦点主要是：1、被保险人获得社会医疗保险机构给付的医疗费后，是否仍然有权向上诉人主张保险金；2、本案被上诉人所支出的鉴定费是否应由上诉人承担。

本院认为：一、关于被保险人获得社会医疗保险机构给付的医疗费后，是否仍然有权向上诉人主张保险金问题。虽然我国保险法将保险分为人身保险和财产保险两大类，其中财产保险实行损失补偿原则，而人身保险则无此规定。但医疗费用、住院费用等保险，毕竟有别于一般的寿命、健康等人身保险，其保险的目的主要是为了保障填补被保险人为治疗疾病所产生的费用，其保险金额一般采用不定额的方式确定。故对此类保险应该允许在合同中做出进一步的约定。此点在我国《保险法》司法解释三中有明确的约定。该解释第十八条规定：保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。本案中，双方虽然在保险合同中对此有了明确的约定，但上诉人并未举证证明其在厘定保险费率时进行了区别对待，并提示或建议投保人作出选择。在此情况下，上诉人依据该合同约定拒付保险金，有违诚信原则。原审法院判令被上诉人仍然有权向上诉人主张保险金，应属正确。二、关于鉴定费的承担问题。该鉴定是为了查明被保险人所受损害程度进而确定保险金数额的必要手段，该费用理应作为损害的一部分而纳入保险人承担的范围。否则，在无有权机构确定损害程度的情况下，保险金额亦无从确定。如此，则如果被上诉人在无确定凭证的情况下向保险人随意的索要保险金，上诉人必然不会予以理赔。故该鉴定费应由上诉人承担较为合理。综上，上诉人的上诉理由不足，本院不予支持。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判决。

二审案件受理费200元，由上诉人**份有限公司江苏分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年二月十九日