上诉人中国平安**司江苏分公司与被上诉人程**、王成交通事故责任纠纷一案的民事判决书

审理经过

上诉人中国平安**司江苏分公司（以下简称平安保险江**司）因与被上诉人程**、王成交通事故责任纠纷一案，不服南京市江宁区人民法院（2014）江宁汤民初字第907号民事判决，向本院提起上诉。本院于2016年1月25日立案受理后，依法组成合议庭，于2016年2月25日公开开庭进行了审理。上诉人平安保险江**司的委托代理人张*，被上诉人程**及其委托代理人王**到庭参加诉讼。被上诉人王**本院合法传唤，无正当理由未到庭，本案依法缺席审理。现已审理终结。

一审原告诉称

程**一审诉称：2014年2月28日20时05分许，王*驾驶苏A×××××号小型轿车沿昌宁路由西向东行驶至第007号路灯段，撞到由南向北横过昌宁路的程**，致其受伤。该事故经交警部门认定，王**事故的全部责任。其伤后被送往医院治疗，后经鉴定构成10级伤残。苏A×××××号轿车在平安保险江**司投保了交强险和商业三者险。其伤后的经济损失为医疗费30316.05元、住院伙食补助费640元、营养费1800元、护理费8800元、误工费18325元、交通费964元、残疾赔偿金68692元、精神损害抚慰金5000元，鉴定费2960元，合计137497.05元，要求王*、平安保险江**司赔偿。

一审被告辩称

王*一审辩称，其对交通事故的发生及责任认定均无异议。苏A×××××号轿车在平安保险江**司投保了交强险及50万元商业三者险（含不计免赔），程**的损失应由平安保险江**司承担。

平安**公司一审辩称：对于交通事故的发生及交警部门的责任认定均无异议。苏A×××××号轿车在其处投保了交强险和50万元商业三者险（含不计免赔）。但程**的部分主张过高，且应在交强险赔偿限额外应扣除15%的非医保用药。

一审法院查明

原审经审理查明：2014年2月28日20时05分许，王*驾驶苏A×××××号小型轿车沿南京市江宁区昌宁路由西向东行驶至第007号路灯段，刮撞到由南向北横过昌宁路的行人程**，造成程**受伤、车辆损坏的交通事故。该事故经南京市公安局江宁分局交通巡逻警察大队认定王*承担此次事故全部责任，程**不承担事故的责任。程**受伤后被送往医院治疗，经医院治疗诊断为：1.头皮出血2.多处软组织损伤3.面瘫4.腰2左侧横突骨折5.右额颞叶小血肿6.蛛网膜下腔出血。程**住院治疗32天，用去医疗费40179.05（其中平安保险江**司垫付10000元），损失住院伙食补助费640元（24天，20元／天）、营养费1350元（90天，15元／天）、护理费7640元（住院期间4160元；出院36天，60元／天）、误工费18325元、交通费964元。2014年9月，程**委托南京**鉴定所对其伤残等级和误工、护理、营养期限进行鉴定。经鉴定，程**颅脑损伤所致神经功能障碍、日常活动能力轻度受限构成十级伤残。程**的误工期限以伤后180日为宜，护理期限以伤后90日为宜，营养期限以伤后90日为宜，程**为此用去鉴定费2960元。根据法律规定，其可获得残疾赔偿金68692元。

另查明，王成在平安保险江**司处为苏A×××××号轿车投保了交强险和50万元商业三者险（含不计免赔），事故发生在上述保险期限内。

2014年11月，程**向原审法院提起诉讼，要求王*、平安**公司赔偿其伤后的经济损失合计137497.05元。审理中，平安**公司对程**提交的南京**鉴定所出具的鉴定报告不予认可，申请对程**的精神伤残程度进行重新鉴定。原审法院依法委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心（鉴定项目：精神伤残程度进行鉴定）、南京**医院司法鉴定所（鉴定项目：伤残等级和误工、护理、营养期限）进行鉴定。司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心于2015年4月17日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人程**因2014年2月28日交通事故颅脑外伤，导致患有器质性精神障碍，构成十级伤残。南京**医院司法鉴定所于2015年7月9日出具司法鉴定意见书，鉴定意见为：1、程**颅脑损伤所致神经功能障碍、日常活动能力轻度受限构成道路交通事故X级伤残，其第2腰椎左侧横突骨折尚未达到道路交通事故伤残等级程度；2、其所需误工、护理和营养期限分别给予180日、90日、90日。平安**公司为该两次鉴定支付鉴定费8010元。

上述事实，有道路交通事故认定书、机动车辆保险单（复印件）门诊病历、出院记录、诊断证明、医疗费票据、南京金陵司法鉴定所司法鉴定意见书、司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心司法鉴定意见书、南京**医院司法鉴定所司法鉴定意见书、鉴定费票据、护理费收据及当事人陈述等证据证实。

一审法院认为

原审法院认为，机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，由保险公司在交强险责任限额范围内予以赔偿，不足的部分，由承保商业险的保险公司根据保险合同予以赔偿。本案中，因王*驾驶的苏A×××××号轿车在平安保险江**司投保了交强险和商业三者险，根据法律规定，应先由平安保险江**司在交强险限额范围内履行赔偿义务，剩余部分平安保险江**司在商业三者险限额内承担赔偿责任。关于程**主张的住院伙食补助费、误工费、交通费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金符合法律规定，原审法院予以确认；程**主张的医疗费、营养费、护理费中计算过高部分，原审法院不予支持；对于平安保险江**司垫付的医疗费10000元，应予以扣除。对平安保险江**司辩称关于程**主张的医疗费应在交强险赔偿限额外扣除15%非医保用药费用的意见，因其未提供证据证明，原审法院不予采纳。据此，原审法院依照《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款第（一）项、《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第二十六条、第四十八条、《最**法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条第一款第（一）项、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决：一、程**因本次交通事故而产生的经济损失合计142790.05元，由中国平安**司江苏分公司赔偿（其中在交强险限额范围内赔偿110621元，在商业三者险限额内赔偿32169.05），扣除中国平安**司江苏分公司垫付的10000元医疗费，余款132790.05元于判决发生法律效力之日起10日内付清；二、驳回程**的其他诉讼请求。

上诉人诉称

宣判后，平安**公司不服，向本院提起上诉称：一、商业三责险为商业保险合同，扣除非医保用药系上诉人与王*在商业保险合同的约定，该约定系双方的意思自治，应予遵守。根据《保险法》相关规定及保险合同约定，上诉人只承担医保用药费用。无论是交强险合同还是商业三责险合同，均将交通事故所致医疗费限制为医保范围，完全符合**务院、**生部的文件精神。至于医疗机构在实际救治交通事故受伤人员是否按照**生部制订的相关临床诊疗指南进行，保险公司无法控制，亦无权控制，故对于由此扩大的费用不应该有保险公司买单。请求二审法院：1、依法改判支持上诉人关于扣除非医保用药的诉请；2、本案二审诉讼费由被上诉人承担。

被上诉人辩称

被上诉人程**答辩：是否扣非医保用药与其无关，如果扣也是由车主王*承担。

被上诉人王**答辩。

本院查明

本院经审理查明，原审法院查明的事实属实，本院依法予以确认。

本院认为

本院认为，本案二审的争议焦点为，原审判决平安保险江**司赔偿的医药费有无不当。

当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。根据最**法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条第一款的规定，医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。据此，平安**公司应提出相应的证据证明程**主张的医疗费损失中存在非医保用药，且在医保范围内有相同疗效的替代性用药，但平安**公司在本案一、二审期间均未能提出充分证据予以证明。故本院对平安**公司的该项上诉请求，依法不予支持。

综上，上诉人平安保险江**司的上诉请求，缺乏依据，本院不予支持。原审判决认定事实清楚，所作判决并无不当，二审应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费400元，由上诉人中**份有限公司江苏分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年四月十二日