黄*与中国人寿**涟水支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人黄*因与被上诉人中国人寿**涟水支公司（以下除判决主文外简称人寿保险公司）保险合同纠纷一案，不服江苏省涟水县人民法院于2015年12月2日作出的（2015）涟商初字第00983号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年12月23日立案受理后，依法组成合议庭于2016年1月7日公开开庭进行了审理。上诉人黄*的委托代理人李**，被上诉人人寿保险公司的委托代理人沈加楼到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审原告诉称

黄*一审诉称：2013年6月11日，黄*购买人寿保险公司的国寿康*重大疾病保险，为此支付了保险费2412元，人寿保险公司同时签发了编号为1132321001372188的保单。保险合同期限为终身，并约定在保险期限内黄*生病住院的保险赔偿金为9万元。2015年7月29日，黄*因患病，经县、市医院建议到江**民医院住院治疗，在江**民医院手术，共产生医疗费69489.86元。黄*到人寿保险公司处理赔被拒绝。故诉至法院，请求判决人寿保险公司赔偿黄*国寿康*重大疾病保险金9万元，并承担本案诉讼费用。

一审被告辩称

人寿保险公司一审辩称：对黄*投保事实的予以认可，但黄*所患疾病不属于保险责任范围，请求驳回黄*的诉讼请求。

一审法院查明

一审法院经审理查明：2013年6月11日，投保人郑**以黄*为被保险人与人寿保险公司订立国寿康宁终身重大疾病保险合同，保险合同显示合同编号为2013320826478015031321，人寿保险公司销售经办人员为郑**，保险费2412元，保险金额90000元。保险合同还对投保范围、保险期间、重大疾病、特定疾病的定义范围、保险责任等进行了约定。2015年7月29日，黄*因患病到江**民医院住院治疗，2015年8月22日治愈出院，出院诊断为：1、癫痫；2、右颞叶脑血管畸形。黄*为此支付医疗费69489.86元。后黄*到人寿保险公司处理赔被拒绝，黄*遂诉至一审法院。

一审法院认为

一审法院认为，依法形成的保险合同受法律保护，对合同的当事人均有约束力。国寿康宁终身重大疾病保险是指被保险人患保险合同指定的重大疾病确诊后，保险公司按合同约定支付保险金的商业保险。因本案所涉保险合同对重大疾病、特定疾病的名称及定义范围进行了界定，本案投保人与被保险人均在保险合同上签名确认，现被保险人所患疾病虽经江**民医院治疗且花费较大，但其所患疾病并非保险合同约定的重大疾病、特定疾病之一，故其诉讼请求不应得到支持。黄*认为保险合同中虽然没有与其相对应的疾病，但只要影响正常生活、危及身体健康、花费大、治疗困难都应当是重大疾病范围的主张缺乏法律依据，一审法院不予采信。经调解未果，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十四条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条的规定，一审法院判决：驳回黄*的诉讼请求。案件受理费2050元减半收取1025元，由黄*负担。

上诉人诉称

上诉人黄**一审判决，向本院提起上诉称：1、本案所涉合同条款属于格式条款，上诉人在签订合同时根本没有见过合同文本，被上诉人的业务员只是要求上诉人在保单中签字，保单中没有载明何为”重大疾病”。且被上诉人的业务员文化水平较低，对保险条款中的专业术语也不了解，不具备向上诉人解释说明条款内容的能力。2、按常人理解，”重大疾病”即是指因病情严重导致花费巨大和因病情严重而对患者和家人正常生活影响重大的疾病，故涉案保险条款第五、六条仅将”重大疾病”列*为三十种特定疾病，减轻了保险人的责任，该条款应为免责条款。在保险人未尽提示及明确说明义务的情况下，该条款应不产生效力。综上，一审判决无事实依据，请求二审法院依法改判支持上诉人的一审诉讼请求。

上诉人为支持其上诉请求，二审提供淮安**民医院磁共振成像报告单一份，该报告单载明结论为”右侧颞叶异常强化灶，考虑海绵状血管瘤可能”，证明上诉人所患疾病属于脑血管瘤，属于保险责任范围。

被上诉人辩称

被上**险公司二审答辩称：上诉人所患的疾病不属于保险合同约定的保险责任范围，请求二审法院驳回上诉，维持原判。

被上诉人对上诉人二审提供新证据的质证意见为：对证据的真实性、合法性、关联性均不予认可。该报告结论并非确诊结论，上诉人所患疾病已经被江**民医院确诊为癫痫、右颞叶脑血管畸形，而该疾病并不属于保险责任范围。

本院查明

二审经审理查明，一审认定事实正确，本院予以确认。

二审另查明，涉案保险条款第五条约定：本合同所指重大疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术，共计四十种，其中第一种至第二十五种为中国**协会制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中列明的疾病，其他为本公司增加的疾病。第六条约定：本合同所指特定疾病，是被保险人发生符合以下定义所述条件的疾病、疾病状态或手术。其中第八款列明：严重脑垂体瘤、脑囊肿、脑动脉瘤及脑血管瘤：指经头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查被确诊为下列病变，并接受了手术或放射治疗。1、脑垂体瘤；2、脑囊肿；3、脑动脉瘤、脑血管瘤。

本院认为

经双方当事人确认，二审归纳本案争议焦点为：保险人有无向投保人及被保险人提供保险条款，相关保险条款是否产生法律效力；涉案保险条款第五、六条是否属于免责条款；上诉人所患疾病是否属于保险责任范围。

本院认为：上诉人所投保的国寿康宁终身重大疾病保险，是一种被保险人患保险合同指定的重大疾病确诊后，保险公司按合同约定支付保险金的商业保险。其中保险合同第五、六条就何为”重大疾病”以及”重大疾病”的具体种类作出了明确约定，该条款应为约定保险责任范围的条款，并非保险法中的免责条款，故上诉人主张该条款为免责条款无事实及法律依据，本院不予采信。

根据《中华人民共和国保险法》第十条、第十七条第一款的规定，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议，保险人对其提供的格式条款的说明义务的对象应为投保人而非被保险人，故上诉人称其未见保险条款，保险人未向其说明格式条款内容的主张，并不能否定保险条款的效力。另外，本案中投保人郑**同时作为涉案保险合同的保险代理人，亦是涉案保险格式条款说明义务的承担者，其对保险业务及涉案保险品种应有所了解，在该种情况下，可以推定投保人对格式条款的内容应是明知的。

对于上诉人所患疾病是否属于保险责任范围，上诉人所患疾病已被江**民医院确诊为癫痫、右颞叶脑血管畸形，而该疾病并不在涉案保险合同约定的”重大疾病”范围内，在保险合同对保险责任范围有明确约定，且投保人在投保单中签字确认的情况下，上诉人不能仅凭其所理解之”重大疾病”来约束保险人，故上诉人主张其所患疾病属于保险责任范围，保险人应赔付保险金，无事实依据，与合同约定不符，本院不予支持。

综上，上诉人的上诉理由不能成立，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2050元，由上诉人黄*负担（已付）。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年一月二十五日