蒋*、候**、上诉人**民医院医疗损害责任纠纷一案民事判决书

审理经过

上诉人蒋*、候**、上诉人**民医院（以下简称“第五医院”）因医疗损害责任纠纷一案，均不服南充市高坪区人民法院（2015）高**初字第5号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭公开开庭进行了审理，蒋*、侯**共同委托代理人陈**、蒋*，被告第五医院委托代理人胡**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审查明，2014年3月14日7时17分，受害人蒋**在南充市上中坝嘉陵江大桥中段因交通事故受伤，随后被送至第五医院住院治疗，初步诊断为：1、左内外踝关节开放性骨折；2、左踝关节脱位。2014年3月14日，第五医院对蒋**实施了清创、骨折切开复位内固定手术。2014年3月23日，蒋**起床解大便时突发晕厥，呼吸困难，面色发绀。第五医院遂组织神经内科、心内科及市中心医院医师会诊，并采取相关抢救措施。2014年3月24日，蒋**的心电图提示直线，第五医院与蒋**家属沟通后，表示放弃治疗，宣布蒋**临床死亡。2014年4月24日南充市公安局物证鉴定所作出南公物鉴法医字（2014）308号鉴定，鉴定意见为受害人蒋**系左内外踝、左腓骨下段粉碎性骨折后脂肪栓塞致呼吸循环衰竭而死亡。此后，双方当事人对蒋**在第五医院治疗中死亡的过程中第五医院是否具有过错及过错程度产生分歧，蒋*、侯**遂诉至人民法院。

本案审理过程中，蒋*、侯**向法院提出鉴定申请，请求事项为：第五医院对蒋**的诊疗行为是否存在过错；若存在过错，过错与蒋**死亡后果有无因果关系，过错参与度是多少。法院遂委托四川**鉴定中心进行鉴定。四川**鉴定中心于2015年4月16日作出法会：2015-110号《法医学鉴定意见书》，其鉴定意见为：根据送检材料，第五医院对蒋**的诊疗行为存在过错；医方过错与蒋**死亡后果之间存在一定因果关系；医方过错参与度约为10%-20%左右。该《法医学鉴定意见书》的分析说明部分主要内容为：第一，死者蒋**系左内外踝、左腓骨下段粉碎性骨折后脂肪栓塞致呼吸循环衰竭而死亡。对于该死因，医患双方均认无异议。第二，医方未能完善D-2聚体检查予以诊断和排除急性肺栓塞，说明医方对蒋**急性肺栓塞的认识存在注意不足的过错。第五医院在双下肢彩超结果回示排除深静脉血栓可能的情况下，采取呼吸支持纠正低氧血症，积极补液纠正休克治疗，2014年3月23日20时30分至2014年3月24日8时20分期间累计输液量约为3400ml、输出量为1550ml，但是病程记录中医方仅有1次观察蒋**肺部体征情况记载，说明医方的诊疗行为不符合临床诊疗规范要求，存在过错。第五医院于2014年3月24日7：46和7：54期间于抢救中两次使用肾上腺素8mg，不符合临床抢救用药原则，存在过错。前述过错与蒋**的死亡后果存在一定因果关系。第三，蒋**存在脂肪栓塞，但是肺脂肪栓塞是患者左内外踝、左腓骨下段粉碎性骨折的并发症，属于自身所患疾病，该并发症难诊断、难预防，并且病情发展迅速。

另查明，受害人蒋**生前系城镇户籍。蒋**与其前妻邓小琼育有一女蒋*，蒋*系城镇户籍。蒋**之母候昌文，系农村户籍，蒋**之父蒋**已去世。候昌文和蒋**共育有三子，长子即本案死者蒋**，次子蒋**，三子蒋*。

一审法院认为

原审认为，本案的主要争议焦点是，一、第五医院是否已尽到对蒋**及其家属的告知义务；二、第五医院应承担何种程度的过错；三、是否应追加交通事故侵权人为本案被告或第三人。

对于第五医院是否已尽到对蒋**及其家属的告知义务的问题：根据蒋**病历中的《南充**民医院手术病人知情同意书》所载明的内容和该《同意书》后面患者本人蒋**及家属蒋*的签字，可见第五医院在手术前已告知过死者及其家属出现血管栓塞的可能性。根据南充市公安局物证鉴定所作出的《法医学尸体检验鉴定书》第五页第一段的记载，可知蒋**的死因脂肪栓塞系血管栓塞的情形之一。故第五医院已尽到了告知术后可能出现血管栓塞的可能性，尽到了其告知义务。

对于第五医院应承担何种程度的过错的问题。首先，由**生部颁布的《医疗事故技术鉴定暂行办法》目前并未被废止，仍属现行有效的规章。而《最**法院关于适用﹤中华人民共和国侵权责任法﹥若干问题的通知》第三条中也规定：“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人**务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。”，其中的“国家有关部门的规定”即包括《医疗事故技术鉴定暂行办法》，因此《医疗事故技术鉴定暂行办法》可以适用。其次，最**法院第24号指导案例中未适用“参与度”是因为案件受害人本身的体质对损失扩大无过错。但本案中蒋**的受伤是在其因交通事故受伤住院后，因第五医院诊疗过程中的一定过错导致死亡。本案中属于交通事故侵权人对蒋**的侵害行为和第五医院诊疗过程中的侵害行为相结合，导致蒋**死亡的后果，属于无意思联络的数人分别侵权。四川**鉴定中心所确定的第五医院的“过错参与度”的意义在于确定第五医院与交通事故侵权人之间的责任大小，与蒋**是否有过错无关。因此，四川**鉴定中心所确定的“过错参与度”符合法律规定，应当作为本院认定被告承担责任大小的依据，酌定第五医院的过错与蒋**的死亡后果具有一定因果关系，过错参与度为20%。

对于是否应追加交通事故侵权人为本案被告或第三人的问题。首先，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百三十二条规定：“必须共同进行诉讼的当事人没有参加诉讼的，人民法院应当通知其参加诉讼”，第五十二条第一款规定：“当事人一方或者双方为二人以上，其诉讼标的是共同的，或者诉讼标的是同一种类，人民法院认为可以合并审理并经当事人同意的，为共同诉讼。”本案为医疗损害责任纠纷，而交通事故侵权人对蒋**的侵害为机动车交通事故法律关系，两者的诉讼标的不同，交通事故侵权人不属于本案的必要共同诉讼当事人。其次，蒋*、侯**已明确表示不愿追加交通事故侵权人为本案被告或第三人，其意见系对自身权利的合法处分。根据民事诉讼中“不告不理”的原则，不宜追加被告或第三人。故对第五医院要求追加交通事故侵权人为本案被告或第三人的请求不予准许。

本案中因第五医院的过错给蒋*、侯**造成的损失如下：1、死亡赔偿金，按照2014年城镇标准计算为24381×20×0.2=97524元。2、丧葬费，按2014年省平均工资计算为45697÷2×0.2=4569.7元。3、精神损害抚慰金，按50000×0.2=10000元计算。4、被抚养人生活费，蒋*部分按2014年城镇居民标准为，18027×4÷2=36054元；候**部分按2014年农村居民标准为6906×5÷3=11510元，共计47564×0.2=9512.8元。5、交通费，酌定为500×0.2=100元。6、亲属处理丧葬事宜误工费，酌定3人7天，每人每天100元，共计2100元×0.2=420元。7、鉴定费，凭票据确定为8500元×0.2=1700元。蒋*、侯**主张的冰冻费，无其他证据佐证，不予支持。蒋*、侯**主张的蒋**误工费，因其住院误工系因交通事故受伤所致，与第五医院的过错无因果关系，在本案中不予支持，应当向交通事故侵权人主张。以上应由第五医院承担的赔偿金额共计123826.5元，判决：一、南充**民医院自本判决生效之日起十日内赔偿蒋*、候**人民币123826.5元。二、驳回蒋*、候**的其它诉讼请求。案件受理费10097元，因简易程序减半收取5048.5元，由蒋*、候**承担4048.5元，由南充**民医院承担1000元。

上诉人诉称

蒋*、侯**上诉称：一、关于被上诉人第五医院是否尽到告知义务的问题。从《南充**民医院手术病人知情同意书》医患沟通内容上可看出，并没有“血管栓塞”的内容，最多也仅仅是勾选了可能出现“血管栓塞”，但并没有告之“血管桂塞”的后果。因此，勾选不能视为被上诉人的行为得到了上诉人及死者的同意。

二、关于被上诉人应承担的过错比例问题。1、原审判决以**生部分布的《医疗事故技术鉴定暂行办法》中的“过错参与度”来作为定案依据，明显不合适，就本案而言，应按《侵权责任法》来处理。2、原审判决认为四川**鉴定中心所确定的“过错参与度”的意义在于确定了被上诉人与交通事故侵权人之间的责任大小，与死者蒋**是否有错误无关。从这一点看，本案并没有将华西鉴定中心所确定的“过错参与度”作为死者与被上诉人之间的过错责任划分，但却将“过错参与度”作为被上诉人与交通事故肇事者之间的责任划分，其理由明显不充分。交通事故造成死者左内外踝、左腓骨下段粉碎性骨折，其最多也只能造成死者伤残这一往律后果，而且从通常情况来看，骨折经治疗痊愈后，最多也只可能造成死者九级伤残，而被上诉人的过错却造成了蒋**死亡这以法律后果，因此，被上诉人应当承担80%以上的责任。

第五医院上诉称：一、被上诉人的原告身份不适格。1、在一审期间，被上诉人隐匿且拒不提供其亲属（即死者蒋**）在交通事故一案的相应依据。2、被上诉人在交通事故案中己获得了全部赔偿。这有调取了交警部门处理案件的档案的依据。3．向上诉人追偿的主体应是承担全部赔偿责任的唐**，而不是被上诉人。蒋**的死亡是交通事故侵权与医疗侵权相结合的结果，因唐**对蒋**已按全责赔偿了全部费用，故根据《侵权责任法》及相关规定，取得向上诉人进行追偿的主体应是唐**，而不是被上诉人。同一侵权事故应当是一事不二赔的，医疗侵权与交通事故侵权的结合导致同一事故，受害人只能获得一次赔偿，而不是两次赔偿。赔偿是补偿性，而不是惩罚性。故二被上诉人不是本案的适格原告，应改判驳回二被上诉人的诉讼请求。

二、一审法院判决上诉人承担20%的责任不当。一审法院根据被上诉人的请求进行了过错参与度的鉴定，司法鉴定上诉人的过错参与度为10-20％，据此，判决上诉人承担20％的责任。但上诉人认为，一审法院在确定定责任参与度时，没有注意到司法鉴定中所描述的上诉人过错有不当之处，从而做出了不当的过错划分。一审判决所载司法鉴定确定的与蒋**死亡有关的上诉人的过错有三处，但第一处是上诉人未能完善D-2聚体检查予以诊断存在过错认定是不当的，在这一点上，上诉人没有过错。第三处抢救用药的问题，上诉人认为肾上腺素8mg计量予以抢救符合临床抢救用药的原则；第二处病程记录中存在的过错与患者蒋**的死亡无直接因果关系，尸解结果：患者蒋**的死亡原因是脂肪栓塞，与车祸有关。据此，一审法院在判决上诉方的医疗过错参与度时，借鉴司法鉴定结论：10％－20％的过错参与度，选择20％作为判决结果不合理。应当扣除靠一处过错和第三处过错的参与度，请二审法院支持上诉方诉求。

三、一审法院适用的赔偿标准不当。一审法院是按照2014年城镇标准计算了各项赔偿项目，这是不当的，应当以2014年5月29日被上诉人与唐**达成赔偿协议时适用的标准为准。因为本案是责任追偿，而不是一个全新的损害赔偿案件，故不应适用本案一审辩论终结前的赔偿标准。

本院查明

经审理查明，二审中，第五医院提供了两份新证据，即：南充市公安局交警支队直属二大队《道路交通事故认定书》；唐**与蒋*、侯**的《民事调解协议》。拟证明蒋*、侯**在交通事故赔偿中已获得了唐**的全部赔偿费650000元，不应再向第五医院要求赔偿。

蒋*、侯**对上述证据真实性无异议，认可唐**的赔偿，但质证认为，唐**的赔偿，不能取代第五医院对死者蒋**的侵权责任。同时，提供了唐**签字的一份《情况说明》，即：我与蒋**亲属签订了《民事赔偿和解协议》，并赔偿了相关费用，但因蒋**在治疗过程中死亡，南充**民医院也应承担责任，因此经协商一致，由蒋**家属直接向第五人民医院主张权利，所获赔偿归死者家属所有，我放弃向第五人民医院主张权利。

二审中，本院依职权询问了唐**，唐**认可其签字的《情况说明》，并再次表示放弃对第五医院责任追偿，将该权利义务转让与蒋*和侯**。

第五医院对唐**的《情况说明》和本院的询问笔录质证认为：唐**放弃了权利，蒋*和侯**就不应再向我方主张，且本案涉及侵权之债，侵权之债不能装让，因此，我方不再赔偿。

二审查明的其他事实与一审认定相一致，本院予以确认。

本院认为

本院认为，针对蒋*、侯**和第**院的上诉理由，本案现争执的主要焦点系：蒋*、侯**是否是本案适格的原告、第**院是否应承担赔偿责任以及赔偿的比例和标准等问题。

首先，蒋*、侯**是否是本案适格的原告。第五医院认为，蒋**的死亡是交通事故侵权与医疗侵权相结合的结果，因交通事故的肇事者唐**已对蒋**亲属按全责赔偿了全部费用，故取得向上诉人进行追偿的主体应是唐**，而不是被上诉人蒋*、侯**；按一事不二赔的道理，蒋*、侯**应不是本案的适格原告。第五医院这一上诉请求本院认为不能成立，其理由在于：一、蒋**的死亡是交通事故侵权与医疗侵权相结合的结果，这是双方当事人不争的事实，但这两种侵权是不同的侵权行为，原因力不同，虽造成了一个最终的结果，应属于多因一果，应当由各过错方按过错程度分别承担赔偿责任；二、蒋**死亡后，其亲属蒋*、侯**与交通事故肇事方**达成赔偿协议，唐**自愿给予全额赔偿，这并不说明就抵消了第五医院的侵权责任，蒋*、侯**按医疗过错纠纷请求第五医院予以赔偿，符合法律规定，且唐**也明确表示不向第五医院主张权利。因此，第五医院的该上诉请求，本院不予支持。

其次，对第五医院是否应承担赔偿责任以及赔偿的比例和标准问题。依据一、二审所查明的事实和双方当事人提交的证据以及四川**鉴定中心出具的《法医学鉴定意见书》，第五医院对蒋**的死亡在“疾病认识、诊疗行为、用药方式”上均存在过错，与蒋**的死亡存在一定的因果关系，因此，一审法院在鉴定机构确定的过错参与度范围内，判决第五医院承担20%的赔偿责任，有理有据，并无不当。现第五医院辩称其诊疗行为以及用药上不存在过错，不应当承担责任。对此，其并未提供充分的证据予以证明，故其抗辩理由不能成立，本院不予支持。蒋*、侯**要求第五医院承担80%的责任，也无相应的证据支持，其请求本院予以驳回。对第五医院提出的赔偿标准问题，即应按四川省统计部门公布的2014年城镇居民赔偿标准还是2013年城镇居民赔偿标准。经查明，蒋**虽系2014年3月死亡，但蒋*、侯**向第五医院起诉要求医疗损害赔偿则是2014年8月，一审法庭辩论终结时间是2015年5月25日，因此，一审法院依据2014年四川省统计部门公布城镇居民标准计算赔偿费用，正确，本院予以维持。第五医院认为本案是追偿权，应按蒋*、侯**与唐**达成赔偿协议的时间为准，这是对法律理解错误，如前所述，本案是因医疗过错引发的赔偿纠纷，不是单纯的追偿，因此，第五医院的上诉理由不能成立，本院不予支持。

综上，一审认定事实清楚，适用法律正确，依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项：“原判决、裁定认定事实清楚，适用法律正确的，已判决、裁定方式驳回上诉，维持原判决、裁定”之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

一审案件受理费按一审负担不变，二审案件受理费597元由南充**民医院负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年一月二十八日