王**与中国平安财**分公司保险纠纷一审民事判决书

审理经过

原告王*明诉被告中国**有限公司天津分公司保险合同纠纷一案，本院立案受理后，由代理审判员李*适用简易程序，公开开庭进行了审理。原告王*明及其委托代理人祝建国、被告的委托代理人袁*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称，原告于2014年11月29日驾驶自有轿车发生交通事故导致受伤，原告承担事故全部责任。原告因该交通事故受伤进行治疗，共花费医药费23546.75元（原告在本案中只主张其中的20000元），因受伤治疗耽误收入10500元，原告爱人于俊*因护理原告而耽误收入9000元，期间发生交通费1000元，原告住院伙食补助费2000元，营养费1000元。因原告在被告保险公司投保驾驶人意外伤害保险，包括伤残保险10万元及医疗保险2万元，原告索赔未果，故诉至法院，请求法院判令：1、被告赔偿原告43500元（医药费23546.75元、主张20000元；误工费10500元、护理费9000元、交通费1000元、伙食补助及营养费3000元）；2、依法对原告的伤残情况进行伤残等级鉴定，以确定原告的伤残赔偿金、精神损害抚慰金、赡养及抚养费等费用；3、诉讼费用由被告承担。庭审过程中，原告当庭变更诉请请求，请求被告赔付原告医疗费20000元，伤残赔偿金、精神抚慰金、误工费、护理费、抚养费100000元，上述数额合计120000元，其余诉讼请求不变。

被告辩称

被告辩称，认可和原告的保险合同关系，同意在保险限额内对原告合理合法的范围进行赔偿，对于符合保险条款的部分给予赔偿。医疗费部分除去10%-20%的非医保用药和自费部分，其余的在限额内赔付。除去车险赔付的10000元，在合理范围内进行赔付。精神抚慰金、误工费、护理费、抚养费等不在保险赔付范围。伤残赔偿金按照定残等级乘以保险限额赔付。诉讼费不属于保险理赔范围。

为支持其诉讼请求，原告向本院提交了如下证据：

证据一、保险合同复印件一份，证明原、被告之间有保险合同关系，保单中载明了双方的权利义务，保险事故发生在保险期间内。原告已经按约定交纳了全部的保费。

证据二、交通事故认定书原件一份，证明事故发生的经过，原告驾驶被保险车辆在事故中承担全部责任。

证据三、指定医院就诊证明书、医院诊断证明书、武警后勤医学院附属医院住院病案、天津**科医院诊断证明书、住院病案，证明原告因本次事故支出医药费23546.75元。

证据四、天津**科医院医药费票据原件三张数额为2474.01元，武警后勤医学院附属医院医药费票据原件十五张数额为20146.74元，小站医院医药费票据复印件二张，数额为925元，原件找不到了。

证据五、天津市**鉴定所司法鉴定意见书一份，证明原告王**伤致双侧多发肋骨骨折已构成九级伤残。

证据六、误工证明一份，证明原告王**的因该事故无法工作，造成损失10500元。

证据七、护理证明一份，证明原告因该事故支出护理费9000元。

证据八、鉴定费票据一张，证明原告因本次事故进行鉴定支出1300元。

被告质证意见：对于保险合同、交通事故认定书、就诊医院证明、诊断整证明、住院病历没有异议。武**院的就诊病案、医药费票据没有异议，正大骨科、小站医院不是指定医院，对于住院病案及医药费票据不认可。对于票据的真实性没有异议，但是对于数额有异议，对于医疗保险金，根据保险条款如被保险人已从其他的地方获得补偿，保险人只赔偿剩余部分的80%。小站医院的票据是复印件不是原件不予认可。对于鉴定报告的真实性认可，根据伤残等级应赔付20000元（100000＊伤残等级系数0.2）。对于误工证明、护理证明的真实性及关联性均不认可，且不属于保险理赔范围。鉴定费是收据不是发票且不属于保险理赔范围。

为证明其抗辩理由，被告向本院提交如下证据：

证据一、（2015）南民三初字第360号民事调解书一份，证明被告已经给付原告医疗费部分的赔偿金10000元。

证据二、保险条款一份。

原告质证意见：对于调解书认可，已获得医疗费部分的赔偿金10000元。对于保险条款不认可，投保时只有保单，没有收到条款。

本院查明

本院认证意见：被告对于原告提交的证据一、二、五、诊断证明书、武**院的就诊病案、医药费票据没有异议，本院予以确认。原告提交的天津**科医院诊断证明书、住院病案及收费票据加盖有天津**科医院专用章，可以证明原告支出相应费用，本院予以确认。原告提交的小站医院收据为复印件且无法提交原件，本院不予认可。原告提交的证据六、七，结合原告的诊断证明及住院病案可以证明其损失，本院予以认可。因原告在本案中不主张鉴定费，故对鉴定费收据不予涉及。对被告提交的民事调解书及保险条款本院予以认可。

经审理查明，2014年6月5日，王**于被告公司投保了驾驶人意外伤害保险，包括伤残保险（责任保额100000元）及医疗保险（责任保额20000元），被保险人为王**，保险期间自2014年6月19日零时起至2015年6月18日24时止。

2014年11月29日，王**驾驶车辆发生交通事故，2014年11月30日至2014年12月15日于中国人民**院附属医院住院医治，住院15天，出院后建休两周，一人陪护。王**支出医药费20146.74元。2015年1月23日至2015年1月27日，王**于天津津南正大骨科医院住院治疗，住院四天，出院后建议休息一个月。王**支出医疗费2474.01元。天津**门总厂开具误工减少收入证明，证明王**月收入为3500元，因车祸受伤住院、治疗，自2014年11月29日至2015年2月27日一直未上班，误工收入为10500元。王**的配偶于俊英月收入3000元，因护理王**自2014年11月29日至2015年2月27日一直未上班，误工收入为9000元。经鉴定部门鉴定，王**伤致双侧多发肋骨骨折构成九级伤残。天津市津南区人民法院于2015年四月三日作出（2015）南民三初字第360号调解书，由中国平**有限公司天津分公司一次性赔付王**保险金94046元。

本院认为

本院认为，原、被告之间订立的保险合同，系双方当事人真实意思表示，且该合同不违反法律法规的强制性规定，应为有效。被保险人在保险期内发生保险事故，被告应依据保险合同在承保范围内对原告的合理损失承担赔偿责任。原告因事故受伤，伤情构成九级伤残，依据原、被告合同约定，被告应赔偿原告伤残保险金100000元×20%=20000元。被告要求扣除10%-20%非医保用药和自费部分的抗辩理由，根据《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条的规定，“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。被告未能举证证明其已经履行了就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人做出解释的义务，也未能提供其他证据证明投保人明了该条款的真实含义和法律后果，故诉争保险合同约定的免责条款应归于无效。被告的上述抗辩理由不成立，本院不予采信。被告抗辩天津津南正大骨科医院不是指定医院不予认可，未能举证证明其已经履行了就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人做出解释的义务，也未能提供其他证据证明投保人明了该条款的真实含义和法律后果，故诉争保险合同约定的免责条款应归于无效。天津市津南区人民法院于2015年4月3日作出（2015）南民三初字第360号调解书，王**与中国平**有限公司天津分公司达成调解意向，放弃医疗费的诉讼请求，故原告在本案中主张的医药费并未得到赔付，被告要求扣除车险赔付10000元，剩余部分赔付80%的抗辩理由，本院不予采信。王**共支出医药费22620.75元，因超出责任保额20000元，故被告应在责任保额内赔偿原告医疗保险金20000元。精神抚慰金、误工费、护理费、抚养费不属于保险责任范围，被告不应理赔，原告该项诉讼请求，本院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决如下：

裁判结果

被告中国平**司天津分公司于本判决生效之日起三日内给付原告王**保险赔偿金40000元；

驳回原告王**其他诉讼请求。

如未按本判决指定的期限履行给付金钱的义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，按照人民银行同期同类贷款基准利率加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1350元，由原告王**负担900元，由被告中国**有限公司天津分公司负担450元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于天津**人民法院，并交纳上诉费用。

裁判日期

二〇一五年十月十四日