陈**医院医疗损害责任纠纷案二审民事判决书

审理经过

上诉人陈*与被上**人民医院（以下简称市医院）医疗损害责任纠纷一案，云南**民法院作出（2014）玉红民一初字第598号民事判决后，上诉人陈*不服该判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭进行了公开开庭审理，上诉人陈*及其委托代理人宋*、曹**，被上诉人市医院的委托代理人张**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

经原审查明，陈**反复喘息、咳嗽、咳痰于2012年7月6日15时许到市医院住院接受治疗，经检查诊断为支气管哮喘、上呼吸道感染、慢性胃炎。2012年7月6日16：00分，市医院为陈*抽血检验，其中血清样本中血糖检验结果为6.6mmol／L（参考值4.11-5.98）；动脉血样本中葡萄糖检验结果为7.3mmol／L（参考值3.9-6.1）。2012年7月7日07：00分，市医院为陈*抽血检验，血清样本中血糖检验结果为5.6mmol／L（参考值4.11-5.98）；同一时间陈*尿液样本中葡萄糖检验结果为阴性；同日10：30分市医院为陈*抽血检验，动脉血样本中葡萄糖检验结果为12.5mmol／L（参考值3.9-6.1）。2012年7月13日07：00分，市医院为陈*抽血检验，动脉血样本中葡萄糖检验结果为15.3mmol／L（参考值3.9-6.1）。陈*住院接受诊疗期间，市医院在病情告知书、首次病程记录及查房记录中记载：治疗上予多索茶碱、氨茶碱解痉止喘；雾化吸入布地奈德、特布他林抗气道炎症、扩张气道；炎琥宁抗病毒；氢氯噻嗪、螺内酯利尿退肿。2012年7月14日开始给陈*使用头孢甲肟抗感染；氯雷他定抗过敏；呋塞米利尿；甲泼*龙琥珀酸冲击治疗，其余治疗同前。2012年7月17日加用地西泮改善神经症状，改用泼*松口服，其余治疗同前。2012年7月21日，陈*病情好转出院，出院记录记载：出院诊断：1、支气管哮喘急性发作，轻度；2、Ⅰ型呼吸衰竭；3、过敏性鼻炎；4、双下肢浮肿查因；5、高脂血症；6、慢性胃炎；7、神经官能症。出院后注意事项或出院医嘱：1、注意休息、避免受凉感染；2、按时规律服用出院带药；3、定时呼吸内科、内分泌科门诊随诊，不适及时就诊。出院带药：布地奈德福莫特罗粉吸入，2次／天，一吸／次；沙丁胺醇气雾剂1次／日，1吸／次；曲美布汀胶囊0.2g，3次／天；氨茶碱0.1g1片／次，3次／天；铝镁加混悬液1.5g，1袋／次，3次／天；雷贝拉唑20mg，1粒／次，1次／天；泼*松10mg每日一次口服三天，三天后改为5mg／次1次／日。（此次诊疗活动，陈*病历资料中没有2012年7月9日、10日、12日、13日、15日、16日、18日、19日的查房记录）。2012年9月4日，陈*再次因哮喘发作到市医院住院治疗，经检查临床诊断为：糖尿病。

一审法院认为

2014年4月4日，陈*向原审法院提起诉讼，认为市医院在2012年7月6日至7月21日为其提供的诊疗活动中，使用激素药物致其血糖升高未及时采取相应的治疗控制措施致使其患上糖尿病，存在过错，故请求：一、判令市医院承担其在医疗过程中造成血糖升高而不予即时治疗而致糖尿病需终身治疗的费用63200元及精神抚慰金30000元，合计93200元；二、诉讼费由市医院承担。后陈*将诉讼请求变更为：一、判令市医院支付其精神抚慰金50000元；二、判令市医院赔偿其终身治疗糖尿病费用100000元；三、判令市医院赔偿其因患糖尿病单位免职下调工资所造成的损失56138元；四、本案的诉讼费由市医院承担。

一审诉讼中，经陈*申请，由玉溪市**法技术处委托昆明医**定中心对本次诊疗活动进行司法过错鉴定，昆明医**定中心于2015年1月5日作出昆医大司法鉴定中心（2015）临床AN472号法医临床鉴定意见书及2015年1月23日作出“陈*鉴定意见书补充说明”函，鉴定意见为：市医院在2012年7月6日至2012年7月21日为陈*提供医疗服务过程中对血糖没有关注，没有引起重视，存在轻微过错，但与陈*患糖尿病没有因果关系，建议市医院过错参与度为10%；2015年3月18日经陈*申请，由玉溪市**法技术处委托云南警**定中心对陈*患糖尿病所需后期治疗费进行鉴定，云南警**定中心于2015年7月28日作出云警院（2015）司**013-FY号鉴定意见书，鉴定意见为：陈*的后期医疗费用评估为拾万元人民币。

一审另查明，本案受理前，本次诊疗活动经云南**医学会鉴定，并于2013年11月14日作出红河医鉴异鉴字（2013）2号医疗事故技术鉴定书，分析意见为：一、市医院在为患者陈*提供医疗服务过程中，无违法违规事实；二、患者陈*入院后（2012年7月6日至2012年7月21日）因急性支气管炎哮喘急性发作（轻度），使用糖皮质激素，符合诊疗规范，并已在出院告知中，嘱患者到内分泌科及呼吸内科随访；三、市医院在为陈*提供诊疗过程中存在不足（2012年7月6日至2012年7月21日）：使用糖皮质激素未严密监测血糖，发现动脉血糖升高未复查静脉血糖及相应处理；四、患者2012年9月4日因肺脓肿、糖尿病酮症再次住市医院。患者病情变化与患者病情发展及未按医嘱随访有关，与院方服务的不足不存在直接因果关系。鉴定结论为：陈*之案例不属于医疗事故。

原审经审理认为，构成医疗损害侵权责任必须具备以下四个要件：一是医疗机构和医务人员的诊疗行为；二是患者的损害后果；三是诊疗行为与损害后果之间有因果关系；四是医务人员有过错。市医院在2012年7月6日至7月21日陈*住院期间，使用糖皮质激素药物为陈*治疗哮喘，因此类药物具有调节糖、脂肪和蛋白质的生物合成和代谢的作用，治疗过程中市医院已经多次检验出陈*血糖升高但市医院却未引起重视并采取相应的控制、治疗措施，存在过失，而糖尿病是以高血糖为特征的代谢性疾病，其致病因素很复杂，遗传、肥胖、衰老、免疫力下降、病毒感染等因素都与糖尿病的发生相关，确切致病原因目前医学尚不十分清楚，但可确定遗传因素、环境和生活方式对糖尿病的发病起着非常重要的作用。据此，陈*所患糖尿病主要系自身原因所致，虽与市医院使用糖皮质激素药物给其治疗哮喘期间血糖升高未采取相应的控制、治疗措施无直接因果关系，但不排除存在间接原因的可能。本案中综合考虑市医院的过错程度和诊疗行为在陈*损害后果中原因力较小，陈*要求市医院赔偿糖尿病终身治疗费100000元的诉讼请求过高，应以云**学院司法鉴定中心作出云警院（2015）司**013-FY号法医临床鉴定意见书的鉴定意见为依据，综合双方的意见将陈*出现并发症的后期评估医疗费用计算在内，从陈*51岁开始起算，酌情认定市医院承担陈*后期治疗费用10%的责任即［（后期治疗费100000元＋并发症后期治疗费10000元＋110000÷18×3年）×10%］；亦因本案市医院在诊疗活动中的过错对陈*损害后果中原因力较小，故对陈*要求市医院赔偿50000元的精神抚慰金的诉讼请求，不予支持；陈*因患糖尿病导致无法正常上班被单位免职下调工资，要求市医院支付因此所造成的损失56138元，于法无据，不予支持。遗失、涂改、伪造、隐匿、销毁病历医院对患者的损害后果是否承担责任，若医院的上述行为导致医疗行为与损害后果之间的因果关系难以确定或者有无过错无法认定，应当承担不利的诉讼后果。本案中陈*主张被告伪造其提交的第五组证据，因该证据系陈*入院的病情告知书，“明白病情”是否是陈*所写，并不影响本案医疗行为与损害后果之间的因果关系及被告有无过错的认定，故本案中市医院无需因上述行为对陈*的损害后果承担责任。陈*不能提交证据证**医院篡改了2012年7月7日检验报告单的采样时间，故对其提出市医院篡改病历的主张，不予支持。遂判决：“一、由被**市医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告陈*后期治疗费12833.3元；二、医疗过错司法鉴定费6000元，由被告**民医院负担，后期医疗费鉴定费600元，由原告陈*负担；三、驳回原告陈*的其它诉讼请求。”

上诉人诉称

一审宣判后，陈*不服，向本院提起上诉，请求：1、撤销原判第一项，依法改判被上诉人市医院承担上诉人陈*后续治疗费用，即承担128333元（100000元＋并发症后续治疗费10000元＋110000÷18×3年）；2、撤销原判第二项关于后期治疗费鉴定费600元由上诉人陈*承担的判决，改判由被上诉人承担，维持原判第二项关于医疗过错鉴定费6000元由被上诉人承担的判决；3、改判支持上诉人的精神抚慰金50000元；4、改判一、二审诉讼费由被上诉人承担。理由为：一、原审认定事实错误，证据严重不充分。原审既然否定了昆明医**定中心《法医临床鉴定意见书》中关于医疗过错的鉴定结论，那么就应该重新委托其它鉴定机构重新鉴定，而原审以法官个人非医疗专业的角度来断定被上诉人的诊疗行为与上诉人的糖尿病之间无直接因果关系，明显证据不足；二、被上诉人未能举证证明上诉人的糖尿病与其诊疗行为之间无因果关系，应当承担举证不能的法律后果，承担本案所有赔偿责任。上诉人的血糖在入院前一直是正常的，被上诉人未诊断血糖偏高，直接给上诉人使用了会使血糖升高的糖皮质激素药，在住院期间被上诉人未对上诉人异常的血糖进行检测、告知，也未采取任何治疗措施，被上诉人未提供证据证明7月13日以后上诉人血糖恢复到正常水平，未能够证明对上诉人的血糖进行了任何治疗，出院时也未履行任何告知义务；三、原判无视被上诉人篡改、伪造病历，未按规定封存病历的事实，应根据《侵权责任法》第五十八条之规定，推定被上诉人存在过错，进而承担本案的全部赔偿责任；四、原审仅判决被上诉人承担10%的赔偿责任错误；五、导致上诉人糖尿病的引发，是被上诉人诊疗过程中没有尽到高度注意义务，故被上诉人应对这一过错承担全部责任；六、由于被上诉人的过错致使上诉人患上终身无法治愈的糖尿病，导致上诉人被免职、收入减少等，且疲于奔命进行治疗、维权，身心遭受巨大痛苦，故上诉人主张的50000元精神抚慰金应得到支持。

被上诉人辩称

被上诉人市医院答辩同意原判。

本院查明

二审中，上诉人陈*提交了以下证据：一、在本次诊疗过程中用过的十种药品的说明书，欲证实上述药物使用的不良反应可能会引起高血糖，且其中有两种药在使用过程中要严密监测血糖；二、根据2013年11月29日上诉人一方与红**学会工作人员的通话整理的记录一份，证明病历资料从红**学会转到玉**学会是开封的；三、处方签原件一份（一审已提交复印件），上有医生手写的数字，证实数值大于等于7就是糖尿病；四、上诉人制作的陈述材料一份，上面记载的数字是在红河州鉴定时一位专家核实后上诉人自己记录的。经质证，被上诉人市医院对第一组证据无异议，但认为这些材料恰恰说明在患者第一次入院时院方并没有诊断为糖尿病；对第二组证据不予认可，认为不具备证据的效力，且病历在上诉人投诉后就封存了，医院不可能再接触到病历；对第三组证据不予认可，处方签不是诊断材料，不能证明疾病，有职业资格的医师不可能下达这样的处方签；第四组证据系上诉人所作的单方记录，但市医院一直没有否认过上诉人入院前血糖就高。

被上诉人市医院未提交新证据。

经审理，本案二审查明的案件事实与一审认定的一致，本院依法予以确认。

本院认为

本院认为，《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”本案发生纠纷后，经当事人申请，由本院司法技术处委托昆明医**定中心对本次诊疗活动进行了司法过错鉴定，作出了昆医大司法鉴定中心（2015）临床AN472号法医临床鉴定意见书及“陈*鉴定意见书补充说明”函，经审查，本案的司法鉴定系由法院依当事人申请委托进行，鉴定机构的选择系依程序确定，鉴定程序合法，鉴定人员具备相应的鉴定资格，鉴定结论明确，故对该司法鉴定结论应予以采信。根据该鉴定结论，市医院在对患者陈*提供医疗服务过程中对血糖没有关注，没有引起重视，存在轻微过错，但与陈*患糖尿病没有因果关系，市医院过错参与度为10%，故陈*因损害产生的合理损失应由市医院按照10%的比例予以赔偿。现陈*上诉要求市医院承担全部赔偿责任，未提交充分证据予以证实，且陈*所提异议并未能否定鉴定结论中对医方存在医疗过错的分析意见，故对其该上诉主张不予支持。原判对上述鉴定结论不予采信不当，本院予以纠正。对于原判确定的陈*的损失范围，原判结合云南警**定中心对陈*患糖尿病所需后期治疗费的鉴定结论，确**医院承担陈*后期治疗费用10%的责任即12833.3元并无不当，本院予以维持。对于陈*上诉主张的精神抚慰金，原判结合市医院在诊疗活动中的过错及该过错对陈*损害后果的因果关系，未予支持精神抚慰金符合规定，本院也予以维持。对于陈*上诉认为后期治疗费鉴定费600元应由市医院承担的主张，经查，原判已充分考虑双方的实际情况，在确定医疗过错鉴定费6000元由市医院承担的情况下，将后期治疗费鉴定费600元分配给陈*承担并无不当，上诉人的该项主张因无法律依据，本院不予支持。综上，陈*的上诉请求无事实及法律依据，本院依法不予支持。原判正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费3867元，由陈*负担（免交1934元，实际负担1933元）。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年二月一日