中国某某**柳江支公司、中国某某**州中心支公司与柳州某某学校第一附属医院保险合同纠纷一案

审理经过

上诉人中国某某**柳江支公司（以下简称某某柳江支公司）、中国某某**州中心支公司（以下简称某某柳州公司）因与被上诉人柳州某某学校第一附属医院（以下简称某某一附院）保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区柳州市柳北区人民法院（2012）北民二初字第670号民事判决，向本院提起上诉。本院于2013年3月29日受理后，依法组成合议庭于2013年4月26日公开开庭审理了本案。上诉人某某柳江支公司、某某柳州公司之共同委托代理人颜*、被上诉人某某一附院之委托代理人刘**、车声夔到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

一审法院经审理查明：某某柳*支公司是某某柳**司的下属分支机构。

2011年11月15日，某某一附院在某某柳**公司处购买了医疗机构执业责任险。保险期间从2011年11月16日0时起至2012年11月15日24时止。赔偿限额包括：医疗责任险，累计赔偿限额200万元、每次事故赔偿限额20万元、每次事故每人赔偿限额20万元，每次事故绝对免陪额为2000元人民币或损失金额的5%，两者以高者为准；附加诊疗意外事故险，累计赔偿限额40万元、每次事故赔偿限额10万元。

《中国某某保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》约定：在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首次先被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿（合同第三条）。

一审法院认为

2011年11月17日，某某一附院与某某柳江支公司达成《保险合同补充条款》，约定凡经医学会或司法鉴定机构作出被保险人的诊疗行为有过错，且与患方的人身损害结果有因果关系结论，并经法院判决或经法院、卫生行政机关以民事、行政调解书结案的，保险人均以医疗事故责任约定的条件理赔并承担赔偿责任。

2012年5月28日，患者苏**以医疗损害造成其十级伤残为由，将某某一附院诉至一审法院。经法院主持调解，双方达成调解协议，某某一附院赔偿苏**医疗费60635.75元、护理费2050元、住院伙食补助费840元、营养费1000元、残疾赔偿金17064元、交通费300元、鉴定费700元，共计82589.75元。2012年6月7日，某某一附院向某某柳*支公司提出理赔申请，要求某某柳*支公司赔偿其赔付给患者苏**的各项经济损失82589.75元、以及某某一附院在诉讼中已支付的诉讼费1821元、律师代理费7180元。某某柳*支公司及某某柳**司核赔时认为患者苏**的伤残评定为十级，根据相关法律规定，某某一附院应按(2011)年广西壮族自治区道路交通事故人身损害赔偿项目计算标准，按10%的赔付比例和20年赔付年限来赔偿苏**伤残赔偿金，但某某一附院在调解时自愿按20%的赔付标准进行赔付，故对某某一附院多赔付的伤残赔偿金8105.40元予以拒赔。此后，某某柳*支公司及某某柳**司先后赔付某某一附院79355.86元（含诉讼费1821元、律师代理费7180元），拒绝赔付某某一附院8105.40元；故某某一附院诉至该院，请求判令某某柳*支公司及某某柳**司赔偿某某一附院医疗机构责任险欠款8105.40元，并承担某某一附院支付的律师代理费1000元。

一审法院审理认为：某某一附院与某某柳**公司在平等、自愿的基础上形成的保险合同关系合法、有效，应受法律保护。合同成立后，某某柳**公司应按合同约定赔偿某某一附院在保险期间因医疗事故造成的经济损失。某某柳**公司无独立法人资格，其民事责任应由其开办单位某某柳**司承担。该院（2012）北民一初字第979号民事调解书已确定本案某某一附院应赔付患者苏**各项经济损失共计82589.75元，该费用某某柳**公司及某某柳**司应赔付给某某一附院，现某某柳**公司及某某柳**司尚余8105.40元未赔付给某某一附院，故某某一附院要求某某柳**公司及某某柳**司补付保险赔偿金8105.40元合理合法，该院予以支持。但某某一附院要求某某柳**公司及某某柳**司支付代理费无依据，该院予以驳回。对某某柳**公司及某某柳**司拒绝赔付保险金8105.40元的辩称，该院认为，某某柳**公司及某某柳**司虽不是该院（2012）北民一初字第979号案件的当事人，但某某一附院及某某柳**公司在《保险合同补充条款》第一条已约定某某柳**公司应按法院的判决书、调解书承担赔偿责任，故某某柳**公司及某某柳**司拒绝赔付保险金8105.40元无理，该院不予支持。综上，依照《中华人民共和国保险法》第十四条、《中华人民共和国公司法》第十四条第一款之规定，该院判决：一、某某柳**公司、某某柳**司赔偿某某一附院医疗责任险保险金8105.40元；二、驳回某某一附院其他诉讼请求。案件受理费50元，减半收取，退回某某一附院25元，余款25元由某某柳**公司、某某柳**司负担。

上诉人诉称

上诉人某某柳江支公司、某某柳**司不服一审判决，上诉称：一审法院认定事实不清、核查条款不严、所作的判决不公。具体表现如下：

本案中，根据某某柳**公司与某某一附院签订的《医疗机构责任保险条款》第三条、第二十一条和《附加条款》第二条及《保险合同补充条款》第一条的规定可知：民事调解书是作为符合以医疗事故责任险进行赔偿的基础材料，赔偿的范围约定是以依法应承担的经济赔偿责任为限，对于被保险人超出法定、自行承诺或支付的赔偿金额，不属于本保险责任范围而不应由保险人承担赔偿责任。因此，本案的一审法院没有全面审查所有保险条款约定内容而简单只以保险合同补充条款第一条作为判决赔付的条件明显不正确，其判决某某柳**公司、某某柳**司赔偿某某一附院保险金8105.40元明显已经超出了约定的保险赔付范围，该判决明显属认定事实不清、核查条款不严的错误判决，依法应予撤销。

根据某某柳**公司与某某一附院对于医疗机构责任保险特别约定的保险金计算方式，则保险公司在本案中支付的保险理赔款已超过了约定应承担的保险金数额。

综上，某某柳江支公司、某某柳**司认为一审法院认定事实不清、核查条款不严、所作的判决不公，特提起上诉，请求二审法院依法撤销一审判决，改判驳回某某一附院的全部诉讼请求。

被上诉人辩称

被上诉人某某一附院答辩称：

一、一审判决所认定事实的依据充分详实，并非某某柳**公司、某某柳**司所称仅仅是以《保险合同补充条款》第一条进行判决。一审判决书第4页第1-6行已清楚载明：“足以认定”某某柳**公司、某某柳**司应承担赔偿责任的事实证据包括(2012)北民一初字第979号民事调解书、计划书等7份书证。在作出支持某某一附院诉求的判决时，特别将《保险合同补充条款》第一条的明文约定作为事实依据，不仅符合民事判决书的规范，该条事实理由也充分明确。

二、某某柳江支公司、某某柳**司认为某某一附院对患者的赔偿违法，且认为依据《医疗机构责任保险条款》第二十一条的约定对患者的赔偿决定权在某某柳江支公司、某某柳**司的观点错误。(2012)北民一初字第979号民事调解书是经人民法院确认合法的生效法律文书，我国法律明确规定：生效的法院判决，法院主持的生效调解所证明的事实可直接作为证据采用，故某某柳江支公司、某某柳**司认为该调解书“违法”的观点错误。

某某柳*支公司与某某一附院之间针对《医疗机构责任保险条款》第二十一条、第二十二条投保人不能接受的内容专门签订了《保险合同补充条款》并在第四条中进行了明确的约定。但某某柳*支公司、某某柳**司却将《保险合同补充条款》第四条中废止的《医疗机构责任保险条款》第二十一条作为其不予赔偿的主要理由，其观点错误。并且某某柳*支公司并未对《医疗机构责任保险条款》中的免责条款第二十一条、第二十二条向某某一附院进行提示告知，根据《中华人民共和国保险法》第十八条的规定，上述两条款应不发生效力。

综上，一审事实清楚，证据确凿、法律依据充分的正确，请求二审法院驳回某某柳江支公司、某某柳**司的上诉请求，维持一审判决。

二审期间，上诉人某某柳江支公司、某某柳**司认为一审法院遗漏查明如下事实：一审法院未引用《医疗机构责任保险条例》第二十一至二十三条、第三十三条的约定，影响案件事实的查明。

被上诉人某某一附院对一审查明的事实没有异议。

上诉人某某柳江支公司、某某柳**司及被上诉人某某一附院，在二审期间均未向本院提交新的证据。

综上分析，一审查明事实属实，本院予以认定。

二审另查明：《医疗机构责任保险条款》第二十一条约定“被保险人收到索赔人的损害赔偿请求时，应立即通知保险人。未经保险人书面同意，被保险人对受害人及其代理人做出的任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿，保险人不受其约束。对于被保险人自行承诺或支付的赔偿金额，保险人有权重新核定，不属于本保险责任范围或超出应赔偿限额的，保险人不承担赔偿责任。在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件，被保险人有义务向保险人提供其所能提供的资料和协助。”。《保险合同补充条款》第四条约定“对于中国**险公司《医疗机构责任保险条款》第二十一条“在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件”和第二十二条“保险人有权以被保险人的名义处理有关诉讼或仲裁事宜”的规定，因被保险人不能接受，双方确认不属于合同约定而不予履行”。某某一附院明确表示本案涉及的医患纠纷并未经过医学会或司法鉴定机构作出其医院的诊疗行为有过错或有因果关系结论。

本院认为

本院认为：某某一附院向某某柳**公司投保购买了医疗机构执业责任保险后，双方保险合同关系成立并生效。某某一附院向某某柳**公司申请保险理赔，以及某某柳**公司向某某一附院支付的保险理赔款均应按照保险合同关系中确认的《医疗机构责任保险条款》《附加条款》，以及双方签订的《保险合同补充条款》约定的内容进行。结合某某柳**公司、某某柳**司的上诉请求及某某一附院的答辩，本案的争议焦点为：一、《医疗机构责任保险条款》《附加条款》及《保险合同补充条款》是否均属于格式合同？二、《保险合同补充条款》第一条的解释问题。三、《保险合同补充条款》第四条的解释问题以及《医疗机构责任保险条款》中第二十一条条款的效力问题。四、某某柳**公司与某某柳**司是否还应向某某一附院支付保险理赔款8105.4元。

关于第一个争议焦点：在某某柳**公司与某某一附院形成的保险合同关系中，确认的主合同《医疗机构责任保险条款》及合同附件《附加条款》是某某柳**公司为重复使用而预先拟定的格式条款，属于格式合同，因此，对主合同和合同附件的解释适用格式条款解释的相关法律规定。但某某一附院与某某柳**公司签订的《保险合同补充条款》并非适用于任何投保人，亦并非由某某柳**公司为重复使用而预先拟定；而是经某某一附院与某某柳**公司在平等协商的基础上，就主合同《医疗机构责任保险条款》约定的内容进行的扩充及对部分条款进行的修改后，达成意思表示一致的合意，因此《保险合同补充条款》并非格式合同，对该合同条款的解释也不适用于《中华人民共和国合同法》第四十条关于格式条款无效和第四十一条格式条款的解释的规定。

关于第二个争议焦点，《保险合同补充条款》第一条约定的文字内容表明，某某一附院要以法院的调解书作为申报保险理赔的，还需要满足的条件是“凡经医学会或司法鉴定机构作出被保险人的诊疗行为有过错，且与患方的人身损害有因果关系结论”，在满足上述条件后“保险人均以医疗事故责任险约定的条件理赔并承担赔偿责任”。故该条文前半部分约定的是某某一附院以法院的调解书作为申报保险理赔时的基础条件，而确定某某柳江支公司的具体的理赔数额及赔偿责任的承担，仍然是按照主合同《医疗机构责任保险条款》进行赔付。

某某一附院在二审庭审时，已明确表示本案涉及的医患纠纷并未经过医学会或司法鉴定机构作出其医院的诊疗行为有过错或有因果关系结论。因此一审判决认为根据《保险合同补充条款》第一条的约定，在有法院调解书的情况下，某某柳**公司直接按照调解书约定的内容来理赔的观点错误，本院对此不予维持。

关于第三个争议焦点，某某柳**公司与某某一附院在《保险合同补充条款》第四条中对《医疗机构责任保险条款》第二十一条及第二十二条进行了修改；但双方在《保险合同补充条款》第四条中并未就《医疗机构责任保险条款》第二十一条及第二十二条进行条文的整体引用，而是针对第二十一条及第二十二条中的部分原文条款内容，用引号进行了明确的文字原文引用。故双方在《保险合同补充条款》第四条中所确认的“因被保险人不能接受，双方确认不属于合同约定而不履行”的部分，应仅为被引号引用的文字内容，即《医疗机构责任保险条款》第二十一条中“在处理索赔过程中，保险人有权自行处理由其承担最终赔偿责任的任何索赔案件”及第二十二条中“保险人有权以被保险的名义处理有关诉讼或仲裁事宜”。故本院对某某柳**公司、某某柳**司认为《保险合同补充条款》约定的第四条是对《医疗机构责任保险条款》第二十一条及第二十二条进行的部分修改的观点予以支持，对某某一附院的观点不予支持。

因《保险合同补充条款》系某某一附院与某某柳**公司在平等协商的基础上，双方意思表示一致后形成的合意，而该补充条款第四条，是双方针对《医疗机构责任保险条款》第二十一条、第二十二条条款内容，在充分协商后所达成一致合意的记载。因此，某某柳**公司在订立保险合同时，就《医疗机构责任保险条款》中第二十一条的内容应已向某某一附院进行了明确的说明，而某某一附院在订立保险合同时应已对该条款进行了充分的了解。故某某一附院认为，某某柳**公司对免责条款未尽明确的说明义务符合《中华人民共和国保险法》第十八条规定的无效的免责条款的主张，于法无据，本院对此不予支持。

关于第四个争议焦点，某某一附院认可其在调解中自愿按照20%的比例向受害人多支付了10%比例的残疾赔偿金。但本案涉及的医患纠纷受害人构成的是十级伤残，则残疾赔偿金应按照10%的比例进行计算，故某某一附院自愿向患者支付的10%的残疾赔偿金应不属于保险理赔款的赔付范围。又因某某柳*支公司、某某柳**司除某某一附院多支付的10%比例的残疾赔偿金8105.4元部分未进行理赔外，其余保险理赔款均已支付完毕，则某某柳*支公司、某某柳**司已履行完毕其保险理赔义务，故某某一附院要求某某柳*支公司、某某柳**司支付其自愿多支付的10%比例的残疾赔偿金8105.4元的主张，于法无据，本院对此不予支持；某某柳*支公司、某某柳**司的上诉主张合理合法，本院对此予以支持。

综上所述，上诉人某某柳江支公司、某某柳**司的上诉主张合理合法，本院予以支持；一审法院查明的事实不清，本院依法应予改判。据此，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百二十五条、《中国人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

一、撤销广西壮族自治区柳州市柳北区人民法院（2012）北民二初字第670号民事判决；

二、驳回被上诉人柳州某某学校第一附属医院的诉讼请求。

一审本诉案件受理费50元（某某一附院已预交），减半收取25元；二审案件受理费50元（某某柳**司已预交）；一、二审案件受理费合计75元，由被上诉人柳州某某学校第一附属医院负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二○一三年五月十四日