蒋**与中国人寿**南省分公司保险纠纷一审民事判决书

审理经过

原告蒋**与被告中国人**南省分公司保险纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告蒋**委托代理人董*，被告委托代理人董**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称，2013年10月7日，被告在中牟县分支机构的业务员白**向原告推销被告的保险产品，讲了一大堆买被告保险的好处，称被告的××保险能保40种大病，并说只要检查出来患有××，公司很快就会把保险金给被保险人。在被告的业务员的游说下，原告投保了被告推出的国寿康宁终身××保险，该份保险的保险期间自合同生效之日至终身，缴费期限20年，保险费每年5016元，保险金额为12万元。这份保险合同自2013年10月11日生效。

2015年3月13日，原告因口干、多饮、血糖高到河**民医院就医，经河**民医院诊断，原告被确诊为：1、2型××并视网膜病变并周围神经病变并周围血管病变；2、脂肪肝。原告在河**民医院住院治疗6天，因病情严重，出院后一直靠打胰岛素维持血糖平衡。后原告申请被告给付原告××保险金12万元。被告审核后以原告的病未达到××标准为由拒赔。原告认为与被告的合同合法有效，原告所患××之一，被告应按合同约定给付保险金12万元。被告却不讲诚信，在卖保险时候未将合同条款内容明确说明，在理赔时则拿出十分苛刻的与医学、社会公众共认的标准不一致的所谓标准对抗原告，严重损害了原告的合法权益。原告请求法院判令被告给付原告保险金12万元。

原告提供的证据有：

1、保险合同一份，证明原、被告间存在保险合同关系；

2、河**民医院出具的诊断证明、住院病历、出院证和中**民医院出具的诊断证明各一份，证明原告在保险责任期间被诊断为保险合同约定的××即××；

3、郑州**民法院作出的（2014）郑**终字第904号民事判决书复印件一份，证明被告对××作出的释义与医学常识和一般投保人的理解不相符，原告所患××的承保范围，被告应该承担合同约定的义务。

被告辩称

被告辩称，本案是保险合同纠纷，合同条款对各方具有第一约束力。本合同××的名称及定义如下：…三十六、严重胰岛素依赖型××：指由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，经血胰岛素测定、血C肽测定结果证实，且已经持续性的依赖外源性胰岛素维持180天以上；须至少满足下列一个条件：1、已出现增殖性视网膜病变；2、须植入心脏起搏器治疗心脏病；3、因坏疽需切除至少一个脚趾。同时，第十一条对保险金申请所需证明和资料作了明确的约定：申请××保险金和特定××保险金时所需的证明和资料为1、保险单；2、申请人法定身份证明；3、专科医生出具的诊断证明（含相关的诊断依据）、病历、住院及出院证明文件；4、本公司要求的申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等相关的其他证明和资料。以上条款是基本条款，不是免责条款，即便原告通过诉讼，也是申请保险金的行为，应当提供上述资料以确定是否符合保险金给付条件。对保险条款被告已经尽到了明确说明义务。投保时原告在《电子投保确认单》上已经签字确认了，被告已经尽到了合同内容说明义务与免责条款明确说明义务。被告认为原告尚未达到保险金给付要求，被告请求法院驳回原告的诉讼请求。

被告提供的证据有：

1、电子投保确认单（正反两页）一份，该证据在原告提供的合同书中也有，证据中第一页第一条、第二条均载明被告已履行合同条款的说明义务。第二页有原告本人签名确认；

2、销售人员报告书一份，证明被告公司业务员已经履行相关职责；

3、电话回访录音光盘一份，证明原告投保后被告业务回访员已对投保客户例行回访，原告确认当时业务员对其进行相关的告知。

以上证据共同证明被告方严格按照合同法、保险法规定履行了保险人的全部义务，保险条款对双方具有完全的约束力，是本案裁判的主要依据。

本院查明

经审理查明：2013年10月7日原告在被告处投保国寿康宁终身××保险（2012版），并交纳该份保险的保费5016元。2013年10月10日被告出具了投保人为蒋**、被保险人为蒋**的保险单，投保单号为：1132411000723354，成立日期为2013年10月10日，生效日期为2013年10月11日，国寿康宁终身××保险的保险金额为12万元，保险期间为终身，交费期满日为2033年10月10日。第五条约定：除本合同另有指定外，本合同约定的除身故保险金外的其他保险金的受益人为被保险人本人。其中利益条款第三十六条为严重胰岛素依赖型××，对该××的释义为：由于胰岛素分泌绝对不足引起的慢性血糖升高，经血胰岛素测定、血C肽测定或尿C肽测定结果证实，且已经持续性地依赖外源性胰岛素维持180天以上；须至少满足下列一个条件：1、已出现增殖性视网膜病变；2、须植入心脏起搏器治疗心脏病；3、因坏疽需切除至少一个脚趾。

2015年3月13日原告到河**民医院检查，门诊诊断为2型××。原告在该院住院治疗6天，2015年3月19日河**民医院出具出院记录，出院诊断为：1、2型××并视网膜病变并周围神经病变并周围血管病变2、脂肪肝。处理意见：1、院外继续行降糖、改善微循环综合治疗；2、每周至少监测一次全天血糖谱，必要时监测夜间血糖；3、定期复查肝功能、肾功能、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白测定及双眼彩照、神经肌电图检查、腹部彩超等；4、××饮食，定时定量；5、合理运动，三餐后进行适度低强度运动；6、如有不适，及时诊治。2015年10月17日中牟**医院出具诊断证明书：病情简介为，蒋**半年前诊断为××，经服用口服药物，效果不佳，改用胰岛素治疗，每天一次，每次22单位，治疗至今。处理意见，1、合理饮食，适当运动。2、继续胰岛素治疗。后原告向被告申请理赔，被告以所患××未达到合同约定的重疾保险金赔付标准，不予给付该合同项下对应保险金。双方发生纠纷，原告诉至本院。

本院认为

本院认为：保险合同成立后，投保人按照约定交付保险费，保险人按照约定的时间开始承担保险责任。采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。本案中，原、被告之间的保险合同依法成立，合法有效。投保人向被告交纳保险费，被告应按照约定承担保险责任。原告在保险期限内患××，2型××并视网膜病变并周围神经病变并周围血管病变，符合合同约定的××中的严重胰岛素依赖型××，应属于所投××保险的承保范围，被告应当承担赔付义务。故此，原告要求被告赔付××保险金12万元，事实清楚，证据充分，依法应予支持。

中国保监会2006年8月7日发布的《健康保险管理办法》第二十一条规定：“保险公司拟定医疗保险产品条款，应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利，不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。保险公司在健康保险产品条款中约定的××诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊××的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”2013年10月7日原告投保的国寿康宁终身××保险条款第五条中三十六条严重胰岛素依赖型××的诊断标准和治疗要求系被告提供的格式合同中的条款，对该××的释义和满足条件均进行了严格限定，与医学常识和一般投保人的理解不相符合，双方对该条款的理解发生争议，应当作出有利于被保险人的解释。故此，被告辩称原告所患××标准，证据不足，依法不予支持。依照《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十条，《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决如下：

裁判结果

被告中国人**南省分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告蒋**保险金十二万元。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费二千七百元，由被告中国人**南省分公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状一式七份，上诉于河南省**民法院，并于上诉之日起七日内向河南省**民法院预交上诉案件受理费，将上诉费交费票据交至本院查验，逾期视为放弃上诉。

裁判日期

二〇一六年三月二十三日