上诉人娄**与被上诉人中国平安**司河南分公司意外伤害保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人娄**与被上诉人中国平安**司河南分公司（简称“人寿保险河南分公司”）意外伤害保险合同纠纷一案，娄**于2015年7月1日向河南**民法院提起诉讼，请求：判令人寿保险分公司支付娄**保险金32897.95元。河南**民法院于2015年12月28日作出（2015）牟*初字第2250号民事判决。上诉人娄**不服，向本院提起上诉。本院于2016年1月25日受理后，依法组成合议庭，于2016年3月11日公开开庭进行了审理。上诉人娄**的委托代理人校丙戌，被上诉人人寿保险河南分公司的委托代理人王**、孙**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院经审理查明：2014年9月16日，娄**在人寿保险分公司处投保鑫盛12（996）主险，鑫盛重疾（940）、豁免重疾C12（1103）附加长险及2份健享人生A（521）、附加意外13（551）、意外医疗A（527）附加一年期短险。其中健享人生A（521）医疗费用保险限额为每份3000元，附加意外13（551）的保险金额为10万元，意外医疗A（527）的保险金额为2万元。上述保险合同自2014年9月16日零时生效，被保险人均为娄**。其中健享人生住院费用医疗保险（A）条款2.2规定，补偿原则，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%。意外伤害医疗保险（A）条款2.2规定，补偿原则，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。投保人（被保险人）娄**分别在人身保险投保提示书、电子投保申请确认书上签字，并在电子投保申请确认书上写明：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书、了解本产品的特点和保单利益的不确定性。合同签订后，人寿**分公司将保险合同书交付给娄**。人寿**分公司向娄**提供的《人身保险伤残评定标准》中规定，本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程序划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程序等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程序第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程序第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。2014年11月4日18时许，吴**驾驶豫A653A2号小型轿车沿中牟县万滩镇关家至王庄公路由南向北行驶至王庄时，与娄**停放在路边的电动三轮车发生事故，电动三轮车又与娄**发生事故，造成娄**受伤住院。该事故经中牟县公安局交通巡逻警察大队处理认定，娄**无事故责任。后娄**将吴**及中国人寿财**市中心支公司诉至中牟县人民法院，中牟县人民法院审理后，作出（2014）牟*初字第3343号民事判决书，判令中国人寿财**市中心支公司赔偿娄**医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金（含被抚养人生活费）、精神损害抚慰金共计人民币74779.66元，吴**赔偿娄**医疗费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、车辆损失、评估费共计人民币2523.95元。娄**所受伤情，经中牟县人民法院委托郑州严实法医临床司法鉴定所鉴定，结论为娄**的肋骨骨折情况构成十（X）级伤残。

一审法院认为

原审法院认为：娄**与人寿保险河南分公司之间的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、法规的强制性规定，该合同合法有效。合同签订后，娄**在保险期内受伤，要求人寿保险河南分公司支付医疗保险金。因该保险合同中约定适用费用补偿原则，娄**亦在投保单上写明“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书、了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”故此，可说明人寿保险河南分公司已经对合同条款所约定的补偿原则无异议。因为娄**支出的医疗费已从他人处得到赔偿。故娄**要求人寿保险河南分公司赔偿医疗保险金，理由不当，该院不予支持。关于娄**要求人寿保险河南分公司支付意外伤残保险金的请求。根据保险合同中意外伤残保险金额为10万元以及《人身保险伤残评定标准》中“伤残程序第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程序第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”的规定，娄**所受到的10级伤残，应给付保险金1万元（10万元×10%＝1万元）。人寿保险河南分公司虽抗辩称，应根据保险合同所约定的伤残等级标准确定娄**的伤残等级，但经该院释明其是否申请鉴定后，人寿保险河南分公司表示不申请鉴定，故人寿保险河南分公司对此应承担举证不力的法律后果。因人寿保险河南分公司并未提供证据证明，向保险人申请理赔是保险权利人向人民法院提起诉讼的前置程序，故人寿保险河南分公司辩称娄**未申请理赔而直接向法院起诉，应当驳回娄**诉讼请求的意见，理由不当，该院不予采纳。综上，原审法院依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第款之规定，判决如下：一、中国平安**司河南分公司于本判决生效之日起十日内支付娄**保险金一万元。二、驳回娄**的其他诉讼请求。如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费六百二十二元，由中国平安**司河南分公司负担一百八十九元，由娄**负担四百三十三元。

上诉人诉称

宣判后，娄**不服原审判决，向本院提起上诉称：一审判决对保险法律、保险知识的理解出现偏差，判决错误，本案应适用保险法司法解释三。娄**与人寿保险河南分公司之间的保险合同是人身意外伤害保险合同，不像财产保险合同具有损失补偿原则。根据《保险法》第二条看出人身保险没涉及“赔偿损失”，《保险法》四十六条的规定，说明人身保险适用给付原则，就是说，无论被保险人是否已经或将来可能从何处获得多少赔偿，保险人均应向被保险人给付合同约定的保险金，且无权代被保险人之位向第三者求偿。综上，请求撤销原审判决，依法改判为支持娄**的一审全部诉讼请求。

被上诉人辩称

被上诉人人寿保险河南分公司答辩称：1.《健康保险管理办法》第四条的规定明确了医疗费用适用损失补偿原则，被保险人不能因为保险赔偿而获得额外收益。2.双方签订的保险合同条款对被保险人因意外伤害事故发生的医疗费用赔付标准进行了明确约定，娄**已从侵权方获得补偿，人寿保险河南分公司可以给伤残费一万元，医疗费不应再进行补偿。3.娄**医疗费总共16897.95元，却向人寿保险河南分公司主张赔偿22897.95元没有事实和法律依据。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。应当驳回上诉，维持原判。

本院查明

本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。

本院认为

本院认为：依法成立的合同应当全面履行。本案中娄**与人寿保险河南分公司签订的保险合同中约定：“补偿原则，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%。”因娄**已从侵权方获得医疗费用赔偿，故根据保险合同约定娄**不能再从人寿保险河南分公司获得医疗费用赔偿，原审法院驳回娄**关于医疗费的诉讼请求并无不当。娄**的上诉主张不能成立，本院不予支持。原判决认定事实清楚，适用法律正确，实体处理适当，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费433元，由上诉人娄**负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年三月二十五日