上诉人阳光财产保险**中心支公司与被上诉人周**保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人阳光财产保险**中心支公司（以下简称阳光保险公司）与被上诉人周**保险合同纠纷一案，周**于2015年4月22日向河南**民法院提起诉讼，请求判令阳光保险公司给付周**意外残疾保险金8000元及意外医疗保险金4000元。河南**民法院于2015年12月28日作出（2015）牟*初字第1240号民事判决。阳光保险公司不服，向本院提起上诉。本院于2016年2月17日受理后，依法组成合议庭审理了本案。上诉人阳光保险公司的委托代理人刘**、刘**，被上诉人周**的委托代理人校丙戌到庭接受询问。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院经审理查明：2012年2月20日，周**在阳**公司处购买一张“华康一米阳光卡”并激活，投保了一份意外伤害保险，该保险卡正面显示：意外伤害身故保险、意外伤害残疾保险、意外伤害医疗保险的保险金额分别为8万元、8万元、5000元，意外伤害住院津贴30元∕天，保险期间一年，保险费100元；背面载明：“五、本保险卡未尽事宜以《个人意外伤害保险条款（2010）版》、《附加个人意外伤害医疗保险条款（2010）版》、《附加个人意外伤害住院津贴保险条款（2010版）》为准；六、保险人已对保险条款，特别是保险责任及责任免除履行了明确说明义务……”。投保时，阳**公司仅将上述保险卡交付周**，未向周**交付相关的保险条款，阳**公司称其已将保险条款尤其是免责条款的内容向周**进行说明，周**否认。

2012年6月11日18时30分，周**驾驶豫AY6131号客车在中牟县广惠街行驶时与案外人李**驾驶的豫A5T285号小型客车发生交通事故，致周**受伤，两车不同程度损坏。中牟县公安局交通巡逻警察大队认定李**负事故全部责任，周**无事故责任。周**被诊断为脑外伤综合症，在中牟**民医院住院治疗花去医疗费共计5908.6元。后原审法院受理该机动车交通事故责任纠纷，该案在审理过程中经司法鉴定，认定周**颅脑损伤程度构成十级伤残，该院判令中国人寿财**市中心支公司在机动车交通事故责任强制保险限额内赔偿周**86392.01元。后判决生效得以履行。2015年5月，周**向阳**公司申请理赔，阳**公司仅赔付周**医疗费3568.24元，双方发生纠纷，周**诉至法院。庭审中周**申请将诉讼请求中意外医疗保险金的数额变更为1431.76元。

一审法院认为

原审法院认为：投保人提出保险要求，经保险人同意承保，保险合同成立。本案周**、阳**公司所签的保险合同内容不违反有关法律、行政法规的强制性规定，为有效合同。保险公司应按合同约定承担给付保险金的义务。投保人向阳**公司交纳保险费后，阳**公司应按照约定承担保险责任。本案周**作为被保险人，在保险期限内发生意外受伤致残，属于所投意外医疗险和意外残疾险的承保范围。发生事故后，周**实际支出的医疗费已超出医疗险保险金额，阳**公司应依合同按保险金额5000元支付周**保险金。现阳**公司仅支付3568.24元，应继续给付下余保险金1431.76元。阳**公司关于扣除被保险人从侵权人处所获赔偿金的抗辩，证据不足，不予采信。

周**伤情在另案机动车交通事故责任纠纷一案中经司法鉴定构成十级伤残，阳**公司辩称周**的伤残程度应按保险条款《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的残疾标准进行评定，但周**对此不予认可，保险卡未载明将按《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的标准进行伤残评定，且阳**公司未提供证据证明周**在购买保险卡时，阳**公司已将《个人意外伤害保险条款》交付周**，也未提供证据证明对《个人意外伤害保险条款》及《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中有关赔付规定、赔偿比例等事项已提示投保人并作出明确说明，故该保险条款规定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对周**不产生效力，阳**公司应当支付残疾保险金。根据公平原则，在周**意外伤害残疾保险金额为8万元的前提下，将第十级残疾给付比例确定为10%，据此，本案意外伤害残疾保险金为8000元（8万元×10%）。综上所述，周**可向阳**公司主张的保险金共计9431.76元，周**的诉讼请求，证据充分，予以支持。依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第十七条、第二十三条，《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条之规定，原审法院判决：阳光财产**州中心支公司于判决生效之日起十日内赔付周**保险金9431.76元。如未按该判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费100元，由阳光财产**州中心支公司负担。

上诉人诉称

宣判后，阳**公司不服原审法院判决，向本院提起上诉称：一、周**涉嫌保险诈骗，不应获得保险金。周**曾向阳**公司申请理赔医疗保险金，并称系骑电动车摔伤造成的，阳**公司已经根据理赔申请，支付其医疗保险金3568.24元。本案中周**又称系开机动车发生交通事故造成的伤害，明显是虚构事实，骗取保险金的行为，已涉嫌保险诈骗，不应获得保险金。二、根据本案查明的事实可知，交通事故的侵权人已经向周**赔付过医疗费，且医疗费属于直接性经济损失，应以补偿为原则，故周**无权再向阳**公司主张医疗保险费。三、一审判决支持意外残疾保险金8000元错误。根据保险合同约定，残疾保险金应根据保险条款的约定，达到条款约定的残疾标准时，阳**公司才应根据残疾情况对应的赔付标准支付残疾保险金。本案中，周**的伤情达不到保险条款约定的最低残疾标准，而一审法院依据交通事故中鉴定的十级伤残，认定阳**公司支付残疾保险金8000元缺乏依据。根据一审中提交的保险卡的正反面内容可知，阳**公司已将保险条款交付给周**，且已对条款内容尽到说明义务，周**的签名可以印证该事实。故请求二审法院撤销一审判决，依法改判或发回重审，并由周**承担本案全部诉讼费用。

被上诉人辩称

被上诉人周**答辩称：阳**公司的上诉理由不能成立。一、周**因交通事故受伤治疗终结后，就随即联系阳**公司的业务员申请理赔，在理赔的过程中，业务员擅自将周**的受伤原因写成系骑电动车摔伤，并说这样容易理赔，但后来也只赔偿了少部分的医疗保险金。无论是骑电动车摔伤还是发生交通事故受伤，周**因遭受意外伤害而受伤住院的事实是毋庸置疑的，完全符合赔偿医疗保险金的条件，不存在骗取保险金的行为。二、周**与阳**公司之间的保险合同是人身意外伤害保险合同，不是财产保险合同，不适用损失补偿原则，而应该适用给付原则，即无论周**是否已经获得赔偿，阳**公司均应按照约定给付***保险金，并且无权向第三人追偿。三、阳**公司主张的残疾标准系其行业内部标准，不是国家标准。周**因交通事故受伤，就应该按照道路交通事故受伤人员伤残评定标准对其伤残程度评定。而且阳**公司从未将其所谓的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》及相关的保险条款交付***，周**对这些内容并不知情。因此，不应对周**产生效力。故请求二审法院驳回阳**公司的上诉，维持原审判决。

二审中，双方当事人均没有提交新的证据。

本院查明

本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。

本院认为

本院认为：本案为保险合同纠纷。周**与阳光保险公司签订的“华康一米阳光卡”属于人身意外伤害保险合同，周**在保险期间内发生意外受伤致残，阳光保险公司应依合同约定在意外医疗险和意外残疾险范围内承担给付保险金的责任。阳光保险公司上诉称周**涉嫌保险欺诈，但对此未能提供有效证据予以证明，本院不予采信。此外，阳光保险公司称周**已从侵权人处获得赔偿金，其无需再向周**支付医疗保险金，该主张亦缺乏相应的依据，本院不予支持。至于意外伤害残疾保险金问题，因阳光保险公司在涉案保险卡中未载明将按照《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的标准进行伤残评定，也无证据证明其已将该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》交付周**，并已将相关赔付规定、赔付比例等事项向周**作出明确说明，故该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的条款约定对周**不产生约束力。原审法院根据案件情况结合交通事故案件中已确定的残疾程度，综合认定阳光保险公司承担8000元意外伤害险保险金并无不当。综上，阳光保险公司的各项上诉理由均不能成立，其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费100元，由上诉人阳光**州中心支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年三月二十二日