娄**与中国平安**司河南分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告娄**与被告中国平安**司河南分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告委托代理人董*，被告委托代理人王**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称：2014年9月，经被告的业务员介绍，原告在被告处投保了鑫盛12（996）主险以及鑫盛重疾（940）、豁免重疾C12（1103）、两份健享人生A（521）、附加意外13（551）、意外医疗A（527）等附加险。其中健享人生A（521）医疗费用保险金额为每份3000元，附加意外13（551）的伤残保险金额为10万元，意外医疗A（527）的保险金额为2万元。上述保险合同自2014年9月16日零时生效。

2014年11月4日18时许，吴**驾驶豫A653A2号小型轿车沿万滩镇关家至王庄公路由南向北行驶至王庄时，与原告停放在路边的电动三轮车发生事故，电动三轮车又与原告发生事故，造成原告受伤住院，花费医疗费16897.95元。经中牟县人民法院委托郑州严实法医临床司法鉴定所对原告的伤残等级进行鉴定，结论为原告的肋骨骨折情况构成十级伤残。经中牟县人民法院解决完原告与其他人的交通事故责任纠纷案件后，原告找到被告的业务员要求支付保险金。被告的业务员却称根据保险合同中的相关条款，原告的该种情况公司不会理赔，让原告通过诉讼程序解决。原告为维护合法权益，故诉至法院，请求法院判令被告支付原告保险金32897.95元。

原告提供的证据有：

1、中国平安**司河南分公司保险合同一份，主要证明原、被告间存在保险合同关系。

2、（2014）牟*初字第3343号民事判决书复印件一份，主要证明原告因交通事故意外受伤，其所受伤情经中牟县人民法院委托郑州严实法医临床司法鉴定所鉴定构成十级伤残。

3、中牟**民医院出具的住院病历、住院汇总清单、医疗费票据复印件各一份，主要证明原告因交通事故意外受伤住院，以及为此支付的医疗费数额。

被告辩称

被告辩称：一、原告没有向被告申请理赔，直接向人民法院起诉，不符合保险法的规定，应当驳回原告的诉讼请求。二、原告所投保的《意外伤害医疗保险》及《健享人生住院费用医疗保险》是补偿型医疗保险，根据双方保险合同约定及保险的原理，被保险人不能获得额外受益。三、原告没有依据双方《意外伤害保险合同》中的“人身保险伤残评定标准”进行伤残鉴定确定伤残等级。

被告提供的证据有：

1、健康保险管理办法；

2、意外伤害医疗保险条款一份、健享人生住院费用医疗保险条款一份；

3、综合保障计划书；

4、投保提示书；

5、电子投保申请确认书；

6、保监会通知及平安意外伤害保险条款一份。

本院查明

经审理查明：2014年9月16日，原告在被告处投保鑫盛12（996）主险，鑫盛重疾（940）、豁免重疾C12（1103）附加长险及2份健享人生A（521）、附加意外13（551）、意外医疗A（527）附加一年期短险。其中健享人生A（521）医疗费用保险限额为每份3000元，附加意外13（551）的保险金额为10万元，意外医疗A（527）的保险金额为2万元。上述保险合同自2014年9月16日零时生效，被保险人均为娄**。其中健享人生住院费用医疗保险（A）条款2.2规定，补偿原则，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在各项保险金的给付限额内根据本附加险合同中各项费用的约定范围，给付被保险人获得补偿后的各项费用的余额，且给付的各项费用的余额均不超过本附加险合同约定范围内各项费用的80%。意外伤害医疗保险（A）条款2.2规定，补偿原则，若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。投保人（被保险人）娄**分别在人身保险投保提示书、电子投保申请确认书上签字，并在电子投保申请确认书上写明：本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书、了解本产品的特点和保单利益的不确定性。合同签订后，被告将保险合同书交付给原告。被告向原告提供的《人身保险伤残评定标准》中规定，本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程序划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程序等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程序第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程序第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。

2014年11月4日18时许，吴**驾驶豫A653A2号小型轿车沿中牟县万滩镇关家至王庄公路由南向北行驶至王庄时，与原告停放在路边的电动三轮车发生事故，电动三轮车又与原告发生事故，造成原告受伤住院。该事故经中牟县公安局交通巡逻警察大队处理认定，娄**无事故责任。后娄**将吴**及中国人寿财**市中心支公司诉至中牟县人民法院，中牟县人民法院审理后，作出（2014）牟*初字第3343号民事判决书，判令中国人寿财**市中心支公司赔偿娄**医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、护理费、交通费、残疾赔偿金（含被抚养人生活费）、精神损害抚慰金共计人民币74779.66元，吴**赔偿原告娄**医疗费、住院伙食补助费、营养费、鉴定费、车辆损失、评估费共计人民币2523.95元。原告所受伤情，经中牟县人民法院委托郑州严实法医临床司法鉴定所鉴定，结论为原告的肋骨骨折情况构成十（X）级伤残。

本院认为

本院认为，原告与被告之间的保险合同系双方真实意思表示，且不违反法律、法规的强制性规定，该合同合法有效。合同签订后，原告在保险期内受伤，要求被告支付医疗保险金。因该保险合同中约定适用费用补偿原则，原告亦在投保单上写明“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书、了解本产品的特点和保单利益的不确定性。”故此，可说明原告已经对合同条款所约定的补偿原则无异议。因为原告支出的医疗费已从他人处得到赔偿。故原告要求被告赔偿医疗保险金，理由不当，本院不予支持。

关于原告要求被告支付意外伤残保险金的请求。根据保险合同中意外伤残保险金额为10万元以及《人身保险伤残评定标准》中“伤残程序第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程序第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”的规定，针对原告所受到的10级伤残，被告应给付保险金1万元（10万元×10%＝1万元）。

被告虽抗辩称，应根据保险合同所约定的伤残等级标准确定原告的伤残等级，但经本院释明其是否申请鉴定后，被告表示不申请鉴定，故被告对此应承担举证不力的法律后果，本院依据郑州严实法医临床司法鉴定所鉴定结论，认定原告伤情构成十级伤残。因被告并未提供证据证明，向保险人申请理赔是保险权利人向人民法院提起诉讼的前置程序，故被告辩称原告未申请理赔而直接向法院起诉，应当驳回原告诉讼请求的意见，理由不当，本院不予采纳。综上，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第款之规定，判决如下：

裁判结果

一、被告中国平安**司河南分公司于本判决生效之日起十日内支付原告娄和霞保险金一万元。

二、驳回原告娄**的其他诉讼请求。

案件受理费六百二十二元，由被告中国**有限公司河南分公司负担一百八十九元，由原告娄**负担四百三十三元。

如未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状一式八份，上诉于河南省**民法院，并于上诉之日起七日内向河南省**民法院交纳上诉费，并将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。

裁判日期

二〇一五年十二月二十八日