杨**、吴**和焦作**保险中心不履行法定职责一案一审行政判决书

审理经过

原告杨**、吴**诉被告焦作**保险中心（以下简称“医**心”）不履行法定职责一案，原告向本院提起诉讼，本院受理后，依法组成合议庭对本案公开开庭进行了审理，原告杨**、吴**的委托代理人刘喜庆，被**中心副主任任*及医**心的委托代理人范**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告杨**、吴**诉称，2013年4月，受害人杨**和焦作市**有限公司签订了劳动合同，后被派遣至焦作市交警部门工作，在工作期间，焦作市**有限公司为受害人杨**缴纳了工伤保险。2013年10月15日15时2分许，案外人李**驾驶豫HV1586号小客车经北环路由西向东行驶至北环路与新华街交叉口处时，与受害人杨**驾驶的无号电动车经新华街由北向南行驶时相撞，造成杨**受伤的道路交通事故。事发后，受害人杨**被送至焦作市中医院抢救，共计花费医疗费300749.02元，后终因伤情严重于2013年11月16日12时抢救无效死亡；事后，经交警大队处理：李**和受害人杨**承担事故的同等责任。由于受害人杨**是在上下班的过程中遭受的机动车事故，2013年12月24日，焦作市**有限公司向焦作市人力资源和社会保障局申请了工伤认定；2013年12月27日，焦作市人力资源和社会保障局作出了焦（直）工伤认定（2013）483号工伤决定书，认定受害人杨**为工亡。2014年1月4日，焦作市**务有限公司依法向被告递交了支付工伤待遇的申请，被告受理审查后，于2014年1月17日将丧葬补助金和一次性工亡补助金合计509054元支付给了焦作市**务有限公司，后焦作市**务有限公司将上述款项转付给了二原告，但下余工伤医疗费用被告未予答复。2015年5月5日，二原告向解放区人民法院提起行政诉讼，要求被告焦作**保险中心依法受理二原告要求工伤保险基金先行支付工伤医疗费用申请；2015年5月26日，被告当庭受理了二原告的申请，并承诺5个工作日内给予书面答复，为此，二原告当庭撤诉，但截至目前，被告仍然拒绝赔付，据此形成纠纷。综上，二原告认为：虽然本次事故是因为第三人的侵权行为造成，但是根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定，在第三人不支付医疗费的情况下，被告焦作**保险中心应当先行支付，然后向第三人追偿，所以被告焦作**保险中心拒不支付二原告290749.02元（扣除交强险医疗限额1万元）工伤医疗费的行为，完全属于行政不作为，故请求依法判令：1、被告支付二原告工伤医疗费用290749.02元；2、被告承担本案全部诉讼费用。

被告医保中心辩称，一、被答辩人要求工伤基金先行支付工伤医疗费证据不足。（一）本案有第三人。政策依据：《社会保险法》第四十二条：由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。（二）被答辩人未提供与肇事方达成的事故民事赔偿调解书。政策依据：《工伤保险业务规程》第七十三条：涉及第三人的工伤待遇审核，业务部门审核工伤待遇时，还应审核以下民事伤害赔偿法律文书：1、属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，需提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；2、属于遭受暴力伤害的，需提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；3、经人民法院判决或调解的，需提供民事判决书或民事调解书等证明材料；业务部门根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工商待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，其工伤医疗待遇不得重复享受。（三）被答辩人未提供第三人不支付医疗费的书面证据。政策依据：《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条：个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，个人或者其近亲属可以持工伤认定决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或者无法确定第三人的情况。（四）被答辩人未提供先行支付要求提供的材料。1、工伤职工或近亲属先行支付书面申请书；2、社会保险行政部门提供的第三人不予支付的证明材料；3、人民法院出具的民事判决书等材料。政策依据：《工伤保险业务规程》第七十六条：按照《社会保险基金先行支付暂行办法》，涉及第三人责任申请先行支付的，第三人不支付工伤医疗费用或无法确定第三人的，业务部门审核以下资料：1、认定工伤决定书；2、工伤职工或近亲属先行支付书面申请书；3、人民法院出具的民事判决书等材料；4、对肇事逃逸、暴力伤害等无法确定第三人的，需提供公安机关出具的证明材料；5、由社会保险行政部门提供的第三人不予支付的证明材料。（五）被答辩人与肇事方就医疗费赔偿已经提请解放区法院裁决（民事裁定书（2014）解民二初字第496号）。于2014年9月17日向法院提出撤诉申请，提出撤诉理由是诉讼标的的计算错误，从裁决书中并不能证明肇事方不支付医疗费。二、被答辩人对被答辩人的问题按规定进行了及时处理。工作人员已于2015年5月26日书面告知被答辩人，要求先行支付工伤医疗费用应提供的材料。但是至今未予提供。综上所述，法院应依法驳回被答辩人起诉答辩人要求先行支付医疗费用的诉讼请求。

被告医保中心庭审时提交证据如下：1、补正材料通知书，2、原告与肇事方达成的赔偿协议。证明肇事方已经与原告达成赔偿协议，工伤基金应该对医疗费进行补差，而不是原告起诉所说的29万元。

二原告杨**、吴**对被告医保中心所举证据，质证意见如下：对被告证据的真实性没有异议，但是对证据指向有异议。被告给原告下的补正材料通知，要求需要原告补正的材料即社会保险行政部门的关于第三人不予支付的证明材料。属于被告职能部门所作行为，二原告不能提供。因为补证材料通知上面明确写明是由社会保险行政部门出具的第三人不支付的材料，不是二原告所能提供的，被告是在故意设置障碍，拒不履行法定职责。对于证据2，该协议书明确注明是肇事方额外赔偿原告额外费用8万元，其主要是解决事故双方对事故责任划分的异议，因为当时二原告要求案外人承担事故主要责任，案外人为了免除刑事责任，才同意赔偿额外的8万元，这8万元赔偿的并不是医疗费。

二原告杨**、吴**提交如下证据：第1组，1-1、修武县公安局七贤派出所的证明；1-2、杨**、吴**身份证复印件。证明二原告的诉讼主体资格。第2组，2-1、焦公交认字（2013）第024号道路交通事故认定书；2-2、焦（直）工伤认定（2013）483号认定工伤决定书。证明受害人杨**因交通事故死亡，并被认定为工亡。第3组，3-1、焦作市中医院病历、诊断证明、医疗费单据、费用清单；3-2、中国人**中心医院病历、诊断证明、医疗费单据、费用清单。证明受害人杨**治疗经过和支付医疗费300749.02元的基本事实。第4组，焦作**保险中心伤亡待遇结算单。证明被告在支付过丧葬补助金和一次性工亡补助金后，拒不支付二原告工伤医疗费用的事实。第5组，道路交通事故损害赔偿调解书。证明医疗费用肇事方并没有支付，双方民事赔偿没有达成一致意见。第6组，（2015）解行初字第23号行政裁定书，证明被告当庭受理了二原告的申请后二原告才当庭撤诉。第7组，2015年5月26日被告要求原告补正材料的通知书。证据指向：原告已经向被告补正了材料，但被告仍不支付。

被**中心对二原告所举证据，质证意见如下：关于证据第一组无异议。第二组证据2-1、2-2无异议。第三、四组证据无异议。对第五组证据真实性无异议，但是被告要求原告补正材料时，原告未按补正通知书的要求、时限提供。对第六组、第七组证据无异议。但是其中由社会保险行政部门提供的第三人不予支付的证明材料应该由原告向社会保险行政部门直接提出（指市人社局医疗保险管理科），并不是由被告向市人社局医疗保险科提出申请。

经审查，关于被告庭审时所举的两份证据，原告对其真实性无异议，本院对其真实性予以认定，原告对被告证据的指向有异议，因被告未在法定期限内提交证据，故本院对其关联性不予认定。关于原告所举的证据，被告对其第一组，第二组2-1、2-2，第三组，第四组，第六组，第七组无异议，本院予以认定，被告对原告其余证据的真实性未提出异议，故本院对其真实性予以认定。

本院查明

经审理查明，原告杨**、吴**之女杨**系焦作市**有限公司职工，2013年4月劳动合同签订后被派遣至焦作市交警部门工作。2013年10月15日15时2分许，杨**驾驶电动车经新华街由北向南行驶时与李老虎驾驶的豫HV1586号小客车相撞。受害人杨**经焦作市中医院抢救无效于2013年11月16日12时死亡。事后，经交警大队处理：李老虎和受害人杨**承担事故的同等责任。由于杨**是在上下班途中遭遇车祸，2013年12月24日，焦作市**有限公司向焦作市人力资源和社会保障局申请了工伤认定，2013年12月27日，市人社局作出了焦（直）工伤认定（2013）483号工伤认定决定书，认定受害人杨**为工亡。2014年1月4日，焦作市**务有限公司向被**中心递交了支付工伤待遇的申请，被告受理审查后，于2014年1月17日将丧葬补助金和一次性工亡补助金合计509054元支付给了焦作市**务有限公司，后焦作市**务有限公司将上述款项转付给了二原告，但下余工伤医疗费用被告未予答复。2015年5月5日，二原告向解放区人民法院提起行政诉讼，要求被**中心依法受理二原告要求工伤保险基金先行支付工伤医疗费用申请；2015年5月26日，被**中心在法院开庭时当庭受理了二原告的申请，并承诺5个工作日内给予书面答复，二原告当庭撤诉。后被告于5月26日当天又给原告杨**下达补正材料通知单，要求原告于2015年6月25日前需补正相关材料。后原告向被告补交了相关材料，但被告一直未给原告作出是否先行支付医疗费用的书面答复。故二原告向本院提起诉讼。

本院认为

本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定，由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。人力资源和社会保障部第15号令《社会保险基金先行支付暂行办法》第四条规定，个人由于第三人的侵权行为造成伤病被认定为工伤，第三人不支付工伤医疗费用或无法确定第三人的，个人或其近亲属可以持工伤决定书和有关材料向社会保险经办机构书面申请工伤保险基金先行支付，并告知第三人不支付或无法确定第三人的情况。该办法第九条还规定，个人或者其近亲属提出先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇申请，社会保险经办机构经审查不符合先行支付条件的，应当在收到申请5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。本案原告杨**、吴如意在其女儿杨**与案外人李老虎发生交通事故工亡后，于2015年5月26日向被告医保中心申请工伤保险基金先行支付工伤医疗费用，递交并补正了申请材料，被告医保中心作为社会保险经办机构应当及时审核，符合先行支付条件的及时先行支付，不符合先行支付条件的，应当在收到申请5个工作日内作出不予先行支付的决定，并书面通知申请人。因被告医保中心在收到二原告先行支付工伤医疗费用的申请后一直未作出书面答复的决定，故被告属于不履行法定职责，二原告的起诉理由成立，本院予以采信。现依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条之规定，判决如下：

裁判结果

被告焦作**保险中心须在判决生效后五日内对原告杨**、吴如意申请先行支付工伤医疗费用作出行政行为。

本案受理费50元，由被告焦**保险中心负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省**民法院。

裁判日期

二〇一五年十月九日