上诉人百年**阳中心支公司与被上诉人岳**、原审被告百年人**限公司内乡支公司保险合同纠纷一案二审民事判决书

审理经过

上诉人百年**阳中心支公司（以下简称百年**公司）与被上诉人岳**、原审被告百年人寿**内乡支公司（以下简称百年寿险内乡支公司）保险合同纠纷一案，岳**于2014年4月14日向内**民法院（以下简称原审法院）提起诉讼，请求：判令百年**公司、百年寿险内乡支公司给付岳**重大疾病保险金100000元，并承担诉讼费用。原审法院于2014年11月11日作出（2014）内民初字第560号民事判决。百年**公司不服，向本院提起上诉，本院于2014年12月8日受理后，依法组成合议庭，于2015年1月6日公开开庭进行了审理。上诉人百年**公司及原审被告百年寿险内乡支公司的委托代理人张**、付强垚，被上诉人岳**的委托代理人田**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院经审理查明：2012年2月25日，以岳**丈夫谢**为投保人，以岳**为被保险人，在百年寿险内乡支公司投保百年祥瑞终身寿险（分红型）和百年附加安康重大疾病保险，其中百年祥瑞终身寿险基本保险金额为10万元，保险期间为终身，百年附加安康重大疾病保险基本保额10万元，保险期间20年。投保人依约缴纳了保险费，百年寿险内乡支公司向岳**出具了收费票据和合同，合同于2012年2月29日生效，保险合同号码为1411303000005908。在办理该保险合同时，百年寿险内乡支公司业务人员没有向投保人及被保险人就合同的相关条款进行说明，只是让投保人及被保险人在空白提示单签的字。2013年11月14日，岳**在内**民医院被诊断为：1、心肌病，2、心力衰竭，3、重度贫血。根据合同约定申请理赔，百年寿险内乡支公司以岳**所患疾病未达到保险合同约定的重大疾病标准为由拒赔，双方产生诉争，诉至法院。

一审法院认为

原审法院认为：岳**与百年**公司、百年寿险内乡支公司签订的保险合同，是在平等、自愿的基础上签订的，是双方真实意思的表示，且不违反法律规定，为有效合同。合同成立后，双方应按照合同的约定，认真履行义务，承担责任。岳**已严格按照合同的约定，及时足额交纳了保费，履行了合同约定的主要义务，百年**公司、百年寿险内乡支公司亦应按照合同的约定承担责任。该案中岳**于2013年11月14日被诊断为：1、心肌病，2、心力衰竭，3、重度贫血，其病情符合百年附加安康重大疾病保险条款第3.2.26关于重大疾病的约定，岳**依据合同约定请求给付重大疾病保险金100000元，于法有据，依法予以支持。对于百年**公司、百年寿险内乡支公司认为岳**虽患有心肌病，但并未达到保险合同约定的重大疾病条款，不负理赔责任的辩称。原审法院认为，该保险合同为格式合同，依据保险法第十七条的规定，保险人应当就保险合同的相关条款对投保人尽到提示和说明的义务，该案百年**公司、百年寿险内乡支公司并无有效证据证明其已履行了提示和说明义务，且其公司业务员也当庭证实在办理该保险时没有就保险合同条款对投保人及被保险人履行提示和说明义务，因此该条款对投保人及被保险人不产生效力。同时依据保险法第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款，对合同条款发生争议，出现两种以上解释，人民法院可以做出有利于投保人或被保险人的解释，结合该案，百年**公司、百年寿险内乡支公司对心肌病的解释，不符合常人对心肌病的理解，也违背现行医学临床对心肌病的定义，且其在规定的期限内不申请对岳**病情的鉴定，视为对该权利的放弃，故对其辩称不予支持。对岳**要求百年寿险内乡支公司承担理赔责任的诉请，虽然其有独立的诉讼资格，但由于其没有独立承担民事责任的能力，对岳**的此项诉请不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十七条、第三十条、《中华人民共和国合同法》第六十条、第一百零七条之规定，判决：百年**公司于判决生效之日起十日内一次性支付岳**重大疾病保险金100000元。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费2300元，由百年**公司负担。

上诉人诉称

百年寿险南**司上诉称：一、原审判决认定事实不清。首先，证人出庭作证程序不合法，原审法院在未明确指定举证期限的情况下，开庭双方提交证据当天为举证期限截止日，而岳**只是当庭提出证人出庭作证，明显在举证程序上是不合法的；其次，证人出庭作证的证言只是单方面的表述，且证人谢**及其父亲谢**与投保人谢**均为内乡县余关乡谢寨村人，在投保前早己熟识，与本案有一定的利害关系，其证人证言的真实性有待考证，而岳**无其他证据可印证证人证言的真实性。同时按照《保险法》第十七条明确规定，保险人应当就格式条款向投保人说明，而不是向被保险人说明，证人证言证明的方向明显存在问题；再者，百年寿险南**司与岳**丈夫是在平等自愿的基础上订立的保验合同，保险公司已在投保人投保的过程中向投保人针对格式条款内容尽到了明确说明义务，原审判决对保险公司提供的证据没有认定，导致事实认定不清。二、原审判决适用法律错误。原审判决认定保险公司违反了保险法第十七条规定，依据是证人证言“证明”未向被保险人履行明确说明义务，而经过上述事实陈述，岳**并没有提供可靠的证据证明未履行明确说明义务。岳**所患心肌病并不属于保险合同约定的重大疾病，保险条款里约定的重大疾病依据的是中国**协会发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中的疾病定义，是在结合我国重大疾病保险发展及现代医学进展情况，并借鉴国际经验，由中国**协会与中**协会共同制定重大疾病保险的疾病定义，根本不存在违背现行医学临床对心肌病的定义，因为心肌病就不属于保险条款里约定的重大疾病。保险条款里约定的重大疾病，无论是医学常识还是汉语言文字解释都不可能有第二种解释，所以双方从根本上对条款理解没有分歧，也不应当有分歧，而原审判决所谓的“两种解释”明显属于偷换概念，适用法律错误的行为。同时原审中保险公司在规定的期限内提交过重新鉴定申请，但由于岳**的无理要求而被迫放弃鉴定，所以为了进一步查清岳**所患病情的事实情况，保险公司再次提出申请重新鉴定，请二审法院受理上诉人的请求。请求：l、依法撤销内乡县人民法院（2014）内民初字第560号民事判决书，驳回岳**的诉讼请求。2、一、二审的诉讼费用由岳**承担。

被上诉人辩称

岳**答辩称：一，原审程序合法。证人谢**、谢得见系保险公司的业务员，其在原审所做证言上诉人并没有异议，其证言也证实了当时业务员没有对答辩人及丈夫谢**进行说明，而且合同条款引用了大量的医学专业术语，甚至还引用了国外标准，每一种疾病都超越了一个平常业务员的知识水平，即使专家权威也无法对所有35种疾病全部熟悉，作为答辩人岳**和投保人谢**对此的理解是只要得了心肌病，保险公司就应当给付保险金。至于在投保书中的签字问题，首先，在合同上的签字不是投保人所书写，不代表投保人已从保险人处得到提示和说明，实际上保险人也没有对投保人和被保险人进行提示和说明；其次，按照保险公司的业务流程，投保人和被保险人是先在空白文书上签字，而后由保险公司业务员拿回后，再填写相关内容，然后才将合同文书交给投保人，在投保人和被保险人签字时，根本就是空白的。二，原判决认定事实清楚，使用法律正确。原判决根据保险法的规定认定保险公司应当给付保险金是正确的。现有证据证明保险人没有对投保人和被保险人进行提示和说明。答辩人所患心肌病属于原发性心肌病，并且病情十分严重，对此答辩人已在原审中提交了相应证据。综上，内乡县人民法院（2014）内民初字第560号民事判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求驳回百年**心支公司的上诉，维持原判。

根据各方当事人上诉、答辩、陈述情况，并征询当事人意见，本院归纳本案二审争议焦点如下：1、原审判决认定事实是否清楚2、原审判决适用法律是否正确。

各方当事人在二审中均未提交新证据。

本院查明

本院经审理对原审判决查明的事实予以确认。

本院认为

本院认为：岳**与百年**公司、百年寿险内乡支公司签订的保险合同，是在平等、自愿的基础上签订的，是双方真实意思的表示，且不违反法律规定，为有效合同。该保险合同为保险人提供的格式合同。依据保险法规定，保险人应当就保险合同的免责条款对投保人尽到提示和说明的义务，该案百年**公司、百年寿险内乡支公司并无有效证据证明其已履行了提示和说明义务，且原审中其公司业务员也当庭证实在办理该保险时没有就保险合同条款对投保人及被保险人履行提示和说明义务，因此该条款对投保人及被保险人不产生效力。双方对合同条款约定的重大疾病心肌病的理解发生争议，出现两种以上解释，人民法院应当做出有利于投保人或被保险人的解释。岳**经医院诊断所患心肌病属于合同条款约定的重大疾病心肌病的范畴，百年**公司理应依约定支付保险金。百年**公司的上诉辩解，因其未能提供充分证据证实，故对其上诉理由本院不予采信。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，百年**公司的上诉理由不能成立。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2300元，由百年人寿**阳中心支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年二月二十六日