太平人寿**中心支公司诉曹*保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人太平**店中心支公司（以下简称太平人寿驻**公司）因保险合同纠纷一案，不服正阳县人民法院（2015）正民金初字第70号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人太平人寿驻**公司的委托代理人朱变中、杨*，被上诉人曹*的委托代理人刘**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院判决认定，2009年11月1日，原告在任被告下属的正阳营业部业务员时，在被告公司投保了“太平福禄双至终身寿险和太平附加真爱提前给付重大疾病保险”，“太平福禄双至终身寿险”的保费每年3518.2元，“太平附加真爱提前给付重大疾病保险”的保费每年1234.8元，两保险的交费期均为25年，保险期间至100岁，保险金额均为9.8万元。原告在投保单的“投保人及被保险人声明与授权”栏内写明：“本人已阅读保险条款。产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益不确定性”。“太平附加真爱提前给付重大疾病保险2009条款第十六条重大疾病的种类及定义载明“9、良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗”；2010年5月1日，原告的儿子为原告投保了一份“太平福禄双至终身寿险和太平附加真爱提前给付重大疾病保险”，“太平福禄双至终身寿险”的保费每年2135元，“太平附加真爱提前给付重大疾病保险”的保费每年675元，两保险的交费期均为20年，保险期间至100岁，保险金额均为5万元；2010年9月2日，原告再次为自己投保了一份“太平福禄双至终身寿险和太平附加真爱提前给付重大疾病保险”，“太平福禄双至终身寿险”的保费每年1366.40元，“太平附加真爱提前给付重大疾病保险”的保费每年432元，两保险的交费期均为20年，保险期间至100岁，保险金额均为3.2万元。以上保险合同均从投保的次日零时生效。2013年3月16日，原告被郑**医院诊断为颅内动脉瘤，在该院行脑血管造影和颅内动脉瘤栓塞术，在该院治疗花费220371.47元。出院后向被告申请支付三份保险合同的太平附加真爱提前给付重大疾病保险费9.8万元、5万元、3.2万元，共计18万元，被告以原告未做开颅手术，不符合理赔条件为由拒赔。原告没有提供被告应当支付年度红利2294元的事实依据。

一审法院认为

原审法院认为，原告及原告的儿子与被告共计签订的三份保险合同，是双方当事人的真实意思表示，双方的保险合同关系成立，应受法律保护。合同当事人应严格按照合同约定履行自己的义务。曹*在保险期内因患颅内动脉瘤住院治疗，符合保险合同约定的理赔条件，被告太平人寿驻**公司当按三份保险合同约定的保险金额给付重大疾病保险金共计18万元。被告辩称原告没有实施合同约定的开颅切除肿瘤手术或进行放射治疗，不符合保险合同约定的理赔条件。原告2009保险合同条款对良性脑肿瘤附加了两个手术治疗条件，其目的是以此证明被保险人脑肿瘤的严重程度，因颅内动脉瘤栓塞术是随着医疗水平的提高而产生的一种治疗脑动脉瘤的新型方式，其治疗方式的改变并不能证明原告脑瘤没有达到应当开颅治疗的程度。并且原告投保的是重大疾病保险，而非手术方式保险。同时被告没有证据证明在投保时向投保人对保险合同的条款，特别是免责条款的概念、内容和法律后果做了解释和说明。投保人投保时书写的“本人已阅读保险条款。产品说明书和投保提示书，了解本产品的特点和保单利益不确定性”不能证明被告履行了保险法第十七条第二款规定的明确说明义务。所以被告的辩称理由不足，不予支持。原告要求被告支付年度红利2294元，没有提供相应的事实依据，不予支持。依据《最**法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条第二款，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条之规定，原审法院判决：一、限被告太平人寿**中心支公司于本判决生效后十日内按三份保险合同的约定向原告曹*支付重大疾病保险金共计18万元；二、驳回原告的其他诉讼请求。如逾期履行本判决确定的金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。诉讼费3946元，原告承担46元，被告承担3900元。

上诉人诉称

宣判后，太平**支公司不服，向本院提起上诉称，原判认定事实不清，适用法律错误。1、该案已超过诉讼时效。被上诉人曹*于2013年5月16日申请理赔，5月18日收到其公司不予理赔通知书，直至2015年6月20日提起诉讼；2、原判认定其公司与被上诉人曹*约定的保险合同关于重大疾病等条款，因其公司未尽到明确说明义务，该条款不发生效力，判决其公司承担责任缺乏事实依据。双方的合同应为有效合同，其公司尽到免责的告知义务，被上诉人曹*所患疾病不属于合同约定重大疾病的范畴，且曹*作为专业从事保险业务的人员，对此应当是明知的；3、原判认定支付保险金的另一理由是曹*对其疾病进行治疗采取的方式系医疗水平的提高而产生的一种治疗方式，且曹*投保的是重大疾病，不是手术方式保险，该认定违背客观事实和法律。请求撤销原判，依法改判或发回重审。

被上诉人辩称

被上诉人曹*辩称，原判认定事实清楚，处理正确。1、本案不超过诉讼时效。双方签订的保险合同是“福禄双至、附加重疾”合同，按照我国保险法第二十六条的规定，属于5年诉讼时效期，即便按照二年计算，也不应从2013年5月16日拒赔通知下发计算，因其一直在申诉、上访请求解决，更重要的是《最**法院关于审理民事案件适用诉讼时效制度若干问题的规定》第四条规定，当事人在一审期间未提出诉讼时效抗辩，在二审中提出的，人民法院不予支持；2、原判认定太平人寿驻**公司承担赔偿责任正确。该公司除了能证明曹*本人在投保单上以投保人的名义签名外，没有任何证据证明其公司尽到对保险免责条款的提示和明确说明义务；3、该公司没有任何证据证明向投保人曹*本人就“良性脑肿瘤”须实施了开颅手术或放射治疗才能理赔作了书面或口头说明，曹*所做“颅内动脉栓塞术”是能够降低手术风险，更有效的医疗手术，属于投保单载明的重大疾病，保险公司应当给予赔偿。请求驳回上诉，维持原判。

本院查明

经审理查明，2013年3月29日，郑**医院对曹*的出院诊断：1、蛛网膜下腔出血，2、颅内动脉瘤栓塞术，3、泌尿系感染。《太平**限公司太平附加真爱提前给付重大疾病保险2009条款》第十六条重大疾病的种类及定义9.良性脑肿瘤：指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：（1）神经实施了开颅进行脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；（2）实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。上述事实有曹*在郑**医院住院病历、《太平**限公司太平附加真爱提前给付重大疾病保险2009条款》在卷为凭。

二审审理查明的其他事实与原审法院判决认定的事实一致。

本院认为

本院认为，双方当事人因保险合同发生纠纷，双方当事人对其之间存在保险合同关系的事实均无异议，应予确认。双方争议的焦点为曹*所患颅内动脉瘤是否属于保险合同约定的赔偿范围。根据查明的事实，曹*在保险期内因患蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤住院治疗，并行脑血管造影加颅内动脉瘤栓塞术。曹*的病情经郑**医院诊断、治疗符合《太平**限公司太平附加真爱提前给付重大疾病保险2009条款》第十六条规定的良性脑肿瘤的情形。郑**医院对曹*疾病的治疗虽未实施开颅进行脑肿瘤完全切除或部分切除的手术，但实施了脑血管造影加颅内动脉瘤栓塞术。颅内动脉瘤栓塞术是随着医疗水平的提高而产生的一种治疗脑动脉瘤的新型方式，其治疗方式的改变并不能证明曹*脑瘤没有达到应当开颅治疗的程度。且曹*投保的是重大疾病保险，而非手术方式保险。原判予以确认，并无不当。且太平人寿驻**公司亦未提供证据证明对良性肿瘤须放射治疗的事实。关于曹*请求赔偿是否超过诉讼时效的问题。根据《中华人民共和国保险法》第二十六条第二款规定，人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。故曹*请求太平人寿驻**公司给付保险金不超过诉讼时效。综上，太平人寿驻**公司的上诉理由不足，不予采纳。原判认定事实清楚，处理正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费3946元，由上诉人太平**店中心支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年一月四日