原告宋**与被告定律安侯保**河南分公司南阳市区营业部、中国人民**司河南分公司保险合同纠纷一案一审民事判决书

审理经过

原告宋**与被告定律安侯保**河南分公司南阳市区营业部（以下简称定律公司）、中国人民**司河南分公司（以下简称健康保险公司）保险合同纠纷一案，原告宋**于2014年12月23日向本院提起诉讼。本院受理后，依法组成合议庭公开开庭对本案进行了审理。原告宋**的委托代理人王**、被告定律公司的委托代理人张新春、被告健康保险公司的委托代理人董**均到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告宋*东诉称，2013年8月4日，原告委托被告定律公司工作人员为其办理意外伤害保险，并交款100元。2013年8月5日，原告发生交通事故受伤住院治疗，已经支付医疗费7万余元。事故发生后原告向被告定律公司的工作人员追问意外保险一事，被告定律公司不予明确说明，后被告定律公司查看电子信息后，原告得知原告购买的意外保险已于2013年8月4日投保成功，保险期间为2013年8月4日至2014年8月3日，保险责任为身故、伤残保险金额为6万元，意外医疗保险金额为6000元，保险公司为被告健康保险公司，但被告定律公司拒不向原告提交保险卡及相关保险凭证，致使原告无法实现应得的保险金，为维护原告的合法权益，故起诉至法院，请求依法判令二被告支付原告伤残保险金60000元及意外医疗保险金6000元，诉讼费由被告承担。

被告辩称

被告定律公司辩称，定律公司和原告不存在保险合同关系，定律公司只是代为原告购买保险。保险金的赔付应有保险公司予以承担。

被告健康公司辩称，1、就保险合同是否交付的问题，从原告提供的电子保单可以说明原告持有投保单原件，而投保单原件中对保险金额，给付比例等都有明确的约定，对此原告应当向法庭举证，应当推定保险单原件在原告处。原告应当向法院提供，但原告未提供，因此应当以我公司提交的投保单为本案的依据。

2、该保险产品属于网络激活产品，激活需要提供被保险人的身份证，原告缴纳了保费，提供了身份证，按原告所诉，是业务员代为激活，应当是一种委托行为，该委托行为导致的法律后果应当由原告承担，根据相关法律规定，通过网络激活的产品，通过网络告知应当对被保险人具有约束力，虽然保险条款是格式合同，但并不违反法律规定，残疾比例赔偿标准是保监会通过的，并不是没有法律依据，因此是有效的保险条款。赔付标准和赔付比例可以看出，6万元是最高标准，而不是所有的都是6万元，即便认定我公司的格式条款违法，也不能否认比例赔付的基本含义，本案即使参照交通事故也应是按照6万元的30%进行赔付，更何况我公司是伤残7级以上才符合赔付条件，原告未达到七级伤残，最多按6万元的10%赔付，否则一定违反合同意思自治院子，交通事故的赔付比例不能在本案中适用。

3、对于第一被告的代理行为，我公司并未与其签订代售协议，但其私自代卖我公司的保险产品，自认代被保险人激活保险卡，被保险人否认保险人原件已经交付，对于第一被告的这种代理行为如果导致我公司承担保险责任，我公司保留追诉权。

本院查明

经审理查明，2013年8月3日，原告宋**通过被告定律公司购买被告健康公司的激活卡产品“幸福一家亲”（2011升级版）保险，保险期限为2013年8月4日零时至2014年8月3日二十四时止，保险责任为身故、伤残保险金额为60000元，意外医疗（免赔额100元，给付比例80%）保险金额为6000元。2013年8月5日，原告宋**发生交通事故，原告宋**承担此次事故的次要责任。事故发生后，原告被送往南**科医院住院治疗，经诊断为失血性休克、右胫腓骨开放性粉碎性骨折、径后动脉断裂、右下肢多处皮肤、软组织裂伤等，后经治疗于2013年10月30日出院，共花费医疗费54724.61元。2014年7月4日，原告宋**因交通事故赔偿纠纷向南阳**民法院提起诉讼，南**和法医临床司法鉴定所受宛城区人民法院委托对原告的伤情进行伤残等级鉴定，并于2014年7月4日作出南**和司法鉴定所（2014）临鉴字第327号意见书，认定原告宋**构成八级伤残。事故发生后，原告宋**未向被告健康保险公司申请理赔。

另查明，人保健康幸福一家亲（2011升级版）约定的保险责任为：“1、意外身故保险金：因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内身故的’本公司按保险金额给付意外身故保险金。

2、意外伤残保险金：因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内造成“残疾程度与给付比例表”中所列伤残程度之一的，本公司按表中的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。如180天内治疗仍未结束的，本公司将按自事故发生之日起第180天的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金。

因遭受同一意外伤害事故导致附表一中一项以上伤残时，本公司给付各项意外伤残保险金之和；若不同伤残项目属于同一肢时，仅给付一项较严重项目的意外伤残保险金。

被保险人该次意外伤害事故所致的伤残，如合并前次因意外伤害事故所致的伤残，达到附表一中所列较严重项目的意外伤残等级的，本公司按较严重的项目给付意外伤残保险金，但应扣除原有伤残程度对应于附表一所列项目的意外伤残保险金。保险期间内，每位被保险人意外身故保险金、意外伤残保险金的给付总和以约定的保险金额为限。

3、意外伤害医疗保险金：被保险人因遭受意外伤害事故，在医院门急诊或普通病房住院进行治疗，对每次意外伤害事故发生之日起180天内产生的合理且必需的急救车费及符合投保所在地社会基本医疗保险支付范围的、合理且必需的医疗费用（包括床位费用、药品费用、护理费用、诊疗费用、治疗费用、检查化验费用、手术费用），在扣除投保所在地社会医疗保险80%费医疗和其他途径已经补偿或给付的部分后，本公司在约定的费用限额以内，扣除约定的100元免赔额后，按80%给付意外伤害医疗保险金。保险期间内，意外伤害医疗保险金实际给付金额以保额为限。

上述事实由原被告庭审陈述、保险条款、事故认定书、鉴定书、医疗费票据、住院病案等证据予以证明，并经庭审举证、质证，已记录在卷。

本院认为

本院认为，原告宋**与被告健康公司签订的人身保险合同系各方当事人的真实意思表示，亦不违背国家法律法规的强制性规定，应为有效合同。因此，双方应按照合同的约定履行义务、享受权利。原告按照合同约定及时缴纳了保险费，被告亦应按照合同的约定承担相应的保险责任。现原告因意外导致受伤并进行治疗，则被告应按照合同约定的保险责任，及时按照原告在事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过100元部分按80%给付意外伤害医疗保险金。因此，原告为治疗意外伤害共花费医疗费54724.61元，按照合同约定，被告应给付超过100元的部分的80%，即43699.69元，因原告与被告健康公司就意外伤害的保险金额约定为6000元，故被告健康保险公司应当支付原告宋**意外医疗保险金额6000元。

关于被告健康保险公司辩称根据双方之间的保险条款约定因遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180天内造成“残疾程度与给付比例表”中所列伤残程度之一的，本公司按表中的给付比例乘以保险金额给付意外伤残保险金。如180天内治疗仍未结束的，本公司将按自事故发生之日起第180天的身体情况进行伤残鉴定，并据此给付意外伤残保险金，因原告的此次伤残不够七级伤残，因此我公司不应支付伤残赔偿金的辩称理由，本院认为，根据相关法律规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或受益人依法享有的权利的。”被告健康保险公司的相关合同条款将被保险人的伤残情形限定于“残疾程度与给付比例表”，不适当地排除了被保险人依法应享有的权利，明显有违公平原则，本案中应认定约定无效。故被告应当支付原告因意外伤害造成伤残所遭受的损失。因原告宋**现年52岁，虽户籍为农村居民，但向本院提交其劳动合同及购房合同，证明其在南阳市长**装潢有限公司住宅楼居住，因此，原告宋**应按城镇居民标准计算伤残赔偿金，故原告宋**的伤残赔偿金应为146348.7元（河**计局公报城镇居民人均可支配性收入24391.45元×20年×30%），因原告宋**在被告处投保的伤残保险金额为60000元，故被告健康保险公司应当支付原告宋**伤残保险金60000元。

关于原告宋**主张被告定律公司支付保险金的诉讼请求，本院认为，原告宋**与被告定律公司之间不存在保险合同关系，因此对原告的此项诉讼请求，本院不予支持。

依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第二百五十三条，《中华人民共和国保险法》第二条、第五条、第十一条、第十二条、第十三条、第十九条之规定，判决如下：

裁判结果

一、本判决生效后三十日内，被告中国人**有限公司河南分公司支付原告宋**保险单号为SI010706610的幸福一家亲（2011升级版）的保险金66000元。

二、驳回原告宋**的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，被告应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费1450元，由原告宋**负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省**民法院。

裁判日期

二〇一五年七月三十日