张**与徐州**民医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人张**因与被上诉**人民医院（以下简称徐州一院）医疗损害责任纠纷一案，不服徐州市泉山区人民法院（2013）泉民初字第4246号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年8月28日立案受理后，依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院查明，2011年5月18日张**因左侧颈部肿块渐大2年余，至徐州一院就诊，并于当日住院治疗。入院诊断：左颈部肿块伴感染（腮裂囊肿？神经鞘瘤？）。2011年5月20日徐州一院对张**行左颈部巨大肿物（神经鞘瘤）切除术。后张**于2011年出院，出院诊断：左颈部巨大神经鞘瘤。

2013年10月29日张**以诉称理由诉至原审法院要求徐州一院赔偿损失，徐州一院则以辩称理由答辩。

本案审理中，原审法院依法委托徐州市医学会对徐州一院的医疗行为是否有过错、是否与张**的呼吸困难、吞咽困难、呛咳、声音嘶哑等存在因果关系进行了鉴定。2013年12月24日徐州市医学会作出了徐州医损鉴（2013）112号医疗损害鉴定书，分析说明为：1、患者病史，入院查体左侧颌后区、上颈部、胸锁乳突肌上段可见肿块，外生型，肿瘤大小5cm5cm4cm，肿瘤质地中，界限不清，触痛有，活动度固定，外院CT提示左侧颈部巨大囊实性占位，医方初步诊断左颈部肿块伴感染（腮裂囊肿）成立，有手术指证，术式选择并无不当。2、患者2011年5月18日入院后医方予抗感染治疗，5月19日血常规示白细胞7.51109／L，5月20日行左颈部巨大肿物切除术，术前体温36.5℃，患者术前临床状态非手术禁忌症。3、神经鞘瘤系神经源性肿瘤，在术中损伤神经及出现相应神经损伤的症状是难以避免的。手术记录记载，医方术中发现肿瘤与舌下神经紧密相连，术中快速病理为神经鞘瘤，该情况术中应及时与患方沟通，告知神经损伤可能及相应症状（如出现呼吸困难、呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、舌运动功能障碍等神经损伤的症状），医方未予相应沟通，故该患者的临床症状与医方的医疗行为有一定因果关系。”专家意见为：患者张**症状系神经损伤所致，与医方的医疗行为有一定因果关系，其原因力大小为轻微因素。参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的伤残等级为十级。对患者张**的医学建议：功能锻炼。”

张**不服徐州市医学会的医疗损害鉴定结论，申请再次鉴定，原审法院又依法委托江**学会对徐州一院的医疗行为是否有过错、是否与张**的呼吸困难、吞咽困难、呛咳、声音嘶哑等存在因果关系进行了鉴定。2014年12月25日江**学会作出了江苏医损鉴（2014）053号医疗损害鉴定书，分析说明为：1、患者张**2011年5月18日因左侧颈部肿块渐大2年余”入住徐州**民医院（下称医方），初步诊断：左颈部肿块伴感染（腮裂囊肿）。5月20日行左颈部巨大肿物切除术，病理为神经鞘瘤。患者出院，后患者于**门诊诊断为左声带麻痹。患者自诉咳嗽、呼吸困难，进食中、后可出现呕吐等症状。2、《耳鼻咽喉头颈外科学》（第7版人**出版社）第七章颈部肿块及颈清扫术”中第一节颈部肿块”记载，神经鞘膜瘤起源于神经鞘膜的施万细胞，可发生于迷走、舌咽、副、膈、颈交感、颈丛、臂丛等神经，较多发生于迷走、颈交感及舌咽神经。颈部出现孤立性肿块，生长缓慢，呈圆形或椭圆形，边界清楚，上下活动度受限，伴或不伴有神经压迫症状，即可作出临床诊断；真正确诊需要病理诊断依据。结合本起案例，患者门诊主诉、穿刺见黄红色液体、入院查体及CT检查提示，医方初步诊断左颈部肿块伴感染（腮裂囊肿）成立。鉴于肿块外生型，大小提示5cm5cm4cm，且教科书要求唯一有效的治疗方法系手术切除，故有手术指征，医方的术式选择符合操作规范。患者术前接受的各项客观检查，基本情况稳定，可以耐受手术，不存在手术禁忌症；患者腮裂囊肿与神经鞘瘤的可能性较大的诊疗思路合理。3、在临床上，任何诊疗行为都具有风险，患者病情必须实施手术切除以明确肿块的性质以便指导下一步诊治。结合术中所见，肿瘤与舌下神经紧密相连，其与咽部、咽部粘膜紧密相连。为尽可能避免损伤周围神经及正常组织，医方予以钝性分离符合要求。在临床实践中由于肿块与神经紧密相连，在不明确肿块性质的前提下，为了保证肿块不破损以便完整切除，在术中损伤神经及出现相应的神经损伤症状（如声嘶、伸舌偏斜、吞咽不畅及讲话含糊不清）是无法完全规避的。当完整切除肿瘤后医方送快速病理结论提示良性，按照基本诊疗规范由于手术既定方案未变，且术前已与患方进行了书面告知流程（如提示肿瘤系恶性，则需要扩大手术面积，变更手术方式，术中必须与患方家属沟通），则不需告知患方；依据委托方移交的术中记录，医方的诊疗行为未违反诊疗操作常规。4、术毕护理记录记载的进食流质时间为4小时，符合护理常规。患者出现呼吸困难、呛咳、烦躁不安等症状，医方予以ICU收住治疗及对症处理，符合诊疗规范。5、患者状况主要系左颈部巨大肿瘤切除术术中损伤神经所致，专家鉴定组认为结合病情分析及术中所见，损伤神经是无法规避的，其的临床表现是的正常并发症，医方的诊疗行为无过错。”专家意见为：徐州**民医院对患者张**的诊疗中未发现有过错行为。”张**因两次医疗损害鉴定共花费鉴定费5400元。

一审法院认为

原审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任；医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本案中徐州一院对张**的医疗行为，经江**学会鉴定没有过错，因此徐州一院不应承担赔偿责任。遂判决：驳回张**的诉讼请求。

上诉人诉称

上诉人张**不服上述民事判决，向本院提起上诉称：张**出现的症状是因为手术中损伤了神经所致，其症状与徐州一院的医疗行为存在因果关系。张**能理解手术存在一定的风险，有可能出现手术并发症。既然损伤神经是无法规避的，徐州一院对此应当是知道的。徐州一院在没有将损伤神经的事情、会出现的症状和需要注意的事项告诉张**，导致在张**饮水时，水径直流向肺部引发吸入性肺炎。直到出院后到其他医院检查，张**才知道是手术并发症。徐州一院故意隐瞒损伤神经的病情，存在过错。虽然徐州一院在手术前告知了医疗风险，但履行告知义务不应仅限于术前。患者神经的情况下，医院应当将术中出现的新的病情或确诊的病情及时告知患者或患者家属，否则便了患者的知情权与选择权。省医学会的鉴定意见也是证据的一种，人民法院应当对其内容的客观性进行合理的判断，而不应依据效力的高低来决定。徐州医学会的鉴定意见客观地反映了张**的诊疗情况。因此，一审法院认定事实错误，适用法律错误。请求二审法院撤销原判，依法改判。

被上诉人辩称

被上诉人徐州一院辩称，一审判决认定事实清楚。病历记载徐州一院对张**的诊断明确，有手术指征，术式选择正确，徐州一院已经履行告知义务。2011年5月19日医患双方签署了口腔颌面外科手术知情同意书，该同意书中已经告知手术中可能存在损伤神经、血管及邻近器官的风险，患者签字，这说明医方对手术中存在的风险已经告知，患者对此事明知。江**学会053号鉴定书分析说明部分较徐州医学会鉴定书更为全面完整客观专业，该分析意见的2、3两条尤其是第3条说明徐州一院手术前的诊疗思路合理，因为患者的神经鞘瘤唯一有效的治疗办法就是手术切除，在不明确患者肿块性质的前提下，为了保证肿块不破损能够完整切除，在手术中可能损伤神经及出现相应的神经损伤症状，因此医方才在手术前予以明确告知。如果在手术中确定肿块为恶性，这种情况下才会变更手术方式并及时告知，与家属沟通，而患者快速病理显示良性，因此无需再行告知，也不需改变手术方式，医方的所有医疗行为符合医疗常规。综上，一审判决正确。请求二审法院驳回上诉，维持原判。

本院认为

本案的争议焦点为：徐州一院的医疗行为是否存在过错；如果存在过错，张**的损失如何确定？

二审期间，双方当事人均未提供新证据。

本院查明的事实与一审查明的事实一致。

本院认为，患者就手术可能存在的风险和可能影响患者权利的其他情况享有知情权。徐州医学会的鉴定意见同江**学会的鉴定意见均为民事诉讼中的证据，其证据效力并不因鉴定机构级别的高低而当然存在差别，判断鉴定意见能否作为定案依据的关键仍在于鉴定意见的合理性。据此，本院将本案两份鉴定意见的合理性确定鉴定意见的适用问题。

徐州一院的口腔颌面外科手术知情同意书关于术中损伤神经、血管及邻近器官等”的记载，结合张**上诉主张的其能理解手术存在一定的风险，有可能出现手术并发症的情况，应当认定徐州一院履行了相应的术前风险告知义务。患者知情权的实现并非一次告知即可完成，对于手术中和手出现的可能影响患者权利的新情况、新问题，医院方仍应当在新情况、患者。本案中，徐州医学会的鉴定意见，手术记录记载，医方术中发现肿瘤与舌下神经紧密相连，术中快速病理为神经鞘瘤，该情况术中应及时与患方沟通，告知神经损伤可能及相应症状（如出现呼吸困难、呛咳、吞咽困难、声音嘶哑、舌运动功能障碍等神经损伤的症状），医方未予相应沟通”，应当认定徐州一院未能就肿瘤与舌下神经紧密相连，术中快速病理为神经鞘瘤”这一应及时与患方沟通”的术中发现履行及时告知义务，了患者关于此情况的知情权，存在过错。

患者的选择权，患者知情权方面的过错并不必然成为患者的选择权方面的过错。本案中，江**学会鉴定意见关于张**所患理诊断依据”、鉴于肿块外生型，大小提示5cm5cm4cm，且教科书要求唯一有效的治疗方法系手术切除，故有手术指征”，和在临床上，任何诊疗行为都具有风险，患者病情必须实施手术切除以明确肿块的性质以便指导下一步诊治”，以及徐州市医学会关于张**所患有手术指征”的分析，张**所患唯一有效的治疗方法系手术切除，和病情必须实施手术切除以明确肿块的性质以便指导下一步诊治。因此，对于徐州一院在手术中实施的手术切除行为，张**并无选择是否实施手术切除行为的可能。故在虽然如徐州医学会的上述分析意见认为的徐州一院未能就肿瘤与舌下神经紧密相连，术中快速病理为患者进行沟通，了患者关于此情况的知情权的情况下，徐州一院实施的手术切除行为并不构成张**选择权的行为。因此，虽然张**的症状系因手术切除行为所致，同手术切除行为之间存在当然的因果关系，但同徐州一院的前述过错行为之间不存在因果关系，徐州一院的手术切除行为并不构成对张**身体权的侵害。

张**主张徐州一院在没有将损伤神经的事情、会出现的症状和需要注意的事项告诉张**，导致在张**饮水时，水径直流向肺部引发吸入性肺炎。该主张仅涉及手术过程中新情况和应注意问题的告知问题，并不涉及手术行为的正当性、必要性和合理性问题。也即仅涉及张**的知情权问题，并不涉及张**于手术切除行为的选择权问题。因此，该主张不能作为要求徐州一院就手术切除行为承担侵权损害赔偿责任的依据。

综上，上诉人张**的上诉理由不能成立。原审判决认定事实清楚，使用法律正确，依法应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费450元，由上诉人张**负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年一月十九日