杨**与中国人民财**州市分公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告杨**与被告中国人**苏州市分公司意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2015年10月8日受理后，依法由审判员程**独任审判，于2015年12月2日公开开庭进行了审理。原告的委托代理人李**、被告的委托代理人鞠群到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告杨*亮诉称，2013年6月28日，原告原所在公司昆山普**限公司在被告处投保了团体意外伤害保险，被保险人为原告，意外身故、残疾、烧伤给付保险金额为300000元；意外医疗费用补偿保险金额为50000元，保险期间自2013年6月30日日起自2014年6月29日止。2014年2月21日，原告在工作中发生伤害事故，经昆**海医院诊断为双手示指砸伤伴骨折。2014年7月10日，经昆山市人力资源和社会保障局认定为工伤。2014年10月16日，经苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残九级。事故发生后，原告多次与被告协商理赔事宜，但被告仅赔付了医疗费用，以伤残九级不在理赔范围内为由拒绝赔付残疾赔偿金。为此，原告诉至法院，请求判令：1、被告在团体意外伤害保险的责任限额内赔付原告残疾赔偿金30000元；2、案件诉讼费由被告承担。

原告为支持其诉讼请求提供了以下证据：

1、劳动合同书一份，证明原告系投保人昆山普**限公司的员工。

2、保险单及保险条款各一份，证明投保人昆山普**限公司的投保情况及各方的权利义务。

3、被保险人名单一份，证明原告系被保险人。

4、病历、出院记录各一份，证明原告伤情情况。

5、工伤认定书一份，证明昆山市人力资源和社会保障局认定原告系工伤。

6、苏州市劳动能力鉴定结论通知一份，证明经苏州市劳动能力鉴定委员会鉴定，原告构成九级伤残。

被告对原告提供的证据发表如下质证意见：

对上述证据的真实性均无异议，但依据证据2中的保险条款，工伤九级并不在赔付保险金的范围之内。

被告辩称

被告中国人**有限公司苏州市分公司辩称，因原告伤残鉴定所依据的标准与保险合同约定的标准不一致且鉴定结论为九级，该伤残程度不在保险合同约定的赔付范围内，故被告不应承担赔付责任。

被告为支持其抗辩主张提供了以下证据：

1、保险单、投保单、保险条款各一份，证明投保人在投保时保险人已经明确告知了投保人相关条款，并且投保人在投保时已经明确熟悉阅读该条款，保险条款均已生效。

2、昆山普**限公司投保人名单一份，证明被保险人员情况。

原告对被告提供的证据发表如下质证意见：

对上述证据的真实性均无异议，需要说明的是证据2中的投保人名单不全，投保人后来又增加了原告作为被保险人。

本院认证意见：对原告提供的证据1-6以及被告提供的证据1-2均予以确认，可以作为认定本案事实的依据。

本院查明

本院经审理查明：

2013年6月28日，案外人昆山普**限公司（投保人）在被告处投保了团体意外伤害保险，并在投保人声明处盖章确认“保险人已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，本人已经仔细阅读、理解客户保障声明及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定，并愿意遵守”。该险种主险为团体人身意外伤害保险，保障项目为意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额为300000元；附加险为意外伤害医疗保险，保障项目为意外医疗费用补偿，每人保险金额为50000元，每次事故免赔额为100元，给付比例为80%。保险期间自2013年6月30日零时起至2014年6月29日二十四时止。2013年12月3日，昆山普**限公司向被告发送《人员变更批改申请》，申请增加原告作为上述保单所承保人员，被告盖章予以确认。

《团体意外伤害保险条款（2009版）》第1.2.1条约定，经保险人审核同意并出具保险单或批单，以上人员即可获得被保资格；第1.4条约定，本保险合同的残疾或烧伤保险金的受益人为被保险人本人；第2.1.2条约定，在保险期间被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日起因该意外伤害造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》所列残疾程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。合同所附的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》对残疾程度及对应的保险金给付比例作了约定，列明的残疾等级为第一级至第七级，其中残疾等级为第七级的，最高给付比例为10%。

2014年2月21日，原告在工作中发生机械伤害事故并受伤，经昆**海医院诊断为双手示指砸伤伴骨折。同年7月10日，昆山市人力资源和社会保障局作出昆工伤认字（2014）第04284号《工伤认定决定书》，认定原告受到的伤害属于工伤。同年10月16日，苏州市劳动能力鉴定委员会作出（2014）工（昆）第3984号《苏州市劳动能力鉴定结论通知》，认定依据《劳能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）标准，原告构成九级伤残。原告向被告理赔未果，遂诉至本院。

以上事实由原、被告提供的证据及庭审笔录予以佐证，本院予以认定。

本院认为

本院认为，昆山普**限公司与原告订立的团体意外险保险合同系双方真实意思表示，内容不违反法律、行政法规有关强制性规定，应认定为合法有效，双方均应按约履行义务。在保险合同约定的保险期间内，作为被保险人的原告在工作中出现意外伤害事故，属于保险合同约定的赔偿范围的，原告有权要求被告按约支付保险金。苏州市劳动能力鉴定委员会系法律或行政法规确定的工伤鉴定的有权主体，其所依据的《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》系国家标准，在没有相反证据的情况下，应认定其作出的鉴定结论是合法有效的。虽被告认为原告伤情未达到保险合同约定的最低等级第七级的赔付条件，但基于公平原则及诚信原则，可参照该比例表中最低等级第七级赔付标准予以计算，具体赔付金额应为30000元（保险金额300000元＊10%）。

综上，依照《中华人民共和国合同法》第六十条，《中华人民共和国保险法》第五条、第十四条之规定，判决如下：

裁判结果

被告中国人**有限公司苏州市分公司应于本判决生效之日起十日内向原告杨**支付保险理赔款30000元。

（如采用转账方式支付，请汇入原告杨**指定账号；或汇入苏州市虎丘区人民法院案件标的款专户，开户行：苏州新区农行商业街支行，账号：548401040002924）。

当事人如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费550元，减半收取275元，由被告中国**有限公司苏州市分公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状正本，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省**民法院。并应根据**务院《诉讼费用交纳办法》的相关规定按上诉标的预交上诉费用（户名：苏州**民法院；账号：10555301040017676；开户行：中国农**福路支行）。

裁判日期

二〇一六年一月七日