贾**与莱州市新**委员会办公室二审行政判决书

审理经过

贾**诉莱州市新**委员会办公室先行支付医疗费用一案，莱**民法院于2015年7月10日作出（2015）莱州行初字第12号行政判决，一审原告贾**不服，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，上诉人委托代理人周**、李**，被上诉人委托代理人曲永义、所英帅到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

一审法院查明：2002年10月19日，中**国务院作出《关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发（2002）13号），其中第五部分“建立和完善农村合作医疗制度和医疗救助制度中规定，“18.逐步建立新型农村合作医疗制度。各级政府要积极组织引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。重点解决农民因患、地方病等大病而出现的因病致贫、返贫问题……2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民，经济发达的农村可以鼓励农民参加商业医疗保险。”2003年2月26日，山东省人民政府办公厅转发省卫生厅、财政厅、农业厅制定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（鲁政办发（2003）12号），其指导思想、目标、原则和资金管理等与国办发（2003）3号文件内容相一致。鲁政办发（2003）12号文件第五部分“资金管理”中规定，“省卫生厅要会同有关部门制定农村合作医疗报销的基本药物目录。各县（市、区）要根据统筹总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度”。2005年5月18日，中**市委、莱州市人民政府出台《莱州市新型农村合作医疗制度实施方案》，贯彻落实中发（2002）13号和鲁政办发（2003）12号文件精神，成立新型农村合作医疗管理委员会，在卫生局设立办公室，由财会、临床等6名专业人员组成，列为全额预算事业编制；同时，制订了《莱州市新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》，其中第二十三条规定，“有下列情形之一者不予报销：（三）《莱州市新型农村合作医疗诊疗项目报销范围实施细则》规定不予报销的医药费用。”该实施办法自2005年7月1日起试行。2005年6月8日，被告莱州市**委员会办公室制定《莱州市新型农村合作医疗诊疗项目报销范围实施细则（试行）》莱合办发（2005）3号第三条“新型农村合作医疗不予报销费用的诊疗项目（一）非疾病治疗项目6.由于酗酒、自残、自杀、打架斗殴、交通事故、意外伤害、群体性食物中毒、犯罪行为及医疗事故造成的医疗费用。”该实施细则自2005年7月1日起试行。2009年12月29日，山东省卫生厅制定鲁卫农卫发（2009）10号《关于印发〈山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）〉的通知》，规定“各级新农合经办机构和定点医疗机构要严格执行全省统一的《诊疗项目》，加强诊疗项目审核和监督，不得擅自增减诊疗项目。”《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》中规定，新农合基金不予补偿的项目包括“因违法、犯罪、故意自伤、打架斗殴、工伤、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故所发生应由第三者承担责任的医疗费用。”

2013年12月30日，山东省人民政府出台《关于建立居民基本医疗保险制度的意见》鲁政发（2013）31号，提出从2014年1月1日起将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度进行整合。2014年1月27日，山东省人民政府办公厅印发《山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》，落实鲁政发（2013）31号文件精神，提出“2014年2月底前机构编制部门明确职能、机构、编制等调整、划转事项。”“2014年8月底前，各市制定出台统一的居民基本医疗保险政策，确保自2014年9月1日起，按统一政策组织居民参保。”2014年2月28日，莱州**委员会出台《关于新型农村合作医疗管理职能、机构和编制划转的意见》莱**（2014）11号，“将市新型农村合作医**办公室由隶属市卫生局调整为隶属市人力资源和社会保障局”。2014年10月12日，烟台市人民政府130号令公布《烟台市居民医疗保险暂行办法》，自2015年1月1日起施行。

原告贾**于2010年12月31日参加莱州市新农合，被告为其颁发了“新型农村合作医疗证”，原告分别于2011年缴款30元，2012年缴款60元，2013年缴款70元，2014年缴款80元。2013年9月14日晚，原告在莱州市沙河镇街溜达时被摩托车撞伤，肇事者逃逸，路人拨打120后，原告于当日被送往莱**民医院住院治疗，共计花费住院医药费61035元。2014年7月份，原告持相关资料到被告处提出申请，要求被告按照《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付”的规定，向其先行支付医疗费用，被告答复不予支付。2015年3月19日，原告又通过邮政特快专递的方式向被告邮寄了请求先行支付医疗费用的申请书一份，被告于2015年3月21日签收，但未作出处理决定，原告诉至本院。

一审法院认为

一审法院认为，本案双方当事人争议的焦点是：1、被告是否是先行支付医疗费用的法定机构；2、新型农村合作医疗制度是否属于基本医疗保险范畴；3、原告的情形是否符合《中华人民共和国社会保险法》规定的先行支付医疗费用的条件和范围。

针对本案第一个焦点，原告主张，被告从成立之初至今，一直都是新型农村合作医疗的经办机构。

被告主张，被告不属于先行支付医疗费用的法定机构，2015年以前被告是根据政策设定的，不是根据法律。根据莱委（2005）23号《莱州市新型农村合作医疗制度实施方案》以及莱**（2014）11号《关于新型农村合作医疗管理职能、机构和编制划转的意见》的有关规定，被告于2014年2月28日前隶属于莱州市卫生局，同年2月28日后才隶属于莱州市人力资源和社会保障局管理。

针对本案第二个焦点，原告主张，根据《中华人民共和国社会保险法》的有关规定，自2011年7月1日起，新型农村合作医疗已纳入基本医疗保险范畴，不再是一个单独体系。

被告主张，新型农村合作医疗制度不属于基本医疗保险范畴，新型农村合作医疗基金的性质不属于社会保险基金的范畴。根据鲁**（2013）31号《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》以及烟台市人民政府令130号《烟台市居民基本医疗保险暂行办法》的规定，山东省从2014年1月1日起将新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度整合，烟台市自2015年1月1日起将城镇居民基本医疗保险制度与新型农村合作医疗制度合并为居民基本医疗保险，并纳入烟台市级统筹。原告的医疗费用发生于2013年，当时新型农村合作医疗不属于基本医疗保险的费用。

针对本案第三个焦点，原告主张，1、依据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二、三、九条与《中华人民共和国社会保险法》第三十条之规定，被告负有履行先行支付医疗费用的法定职责；2、鲁卫农卫发（2009）10号《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》与《莱州市新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》第二十三条第三项关于不予报销范围的规定已失去法律效力，应按《中华人民共和国社会保险法》的有关规定实行。同时，国**社部颁发的《社会保险基金先行支付暂行办法》对“新型农村合作医疗不予报销范围”的规定也作了修改。原告的交通事故发生在2013年，故应适用《中华人民共和国社会保险法》及《社会保险基金先行支付暂行办法》的有关规定，原告的情形符合该法规定的先行支付医疗费用的条件和范围。

被告主张，依据莱合办发（2005）3号《莱州市新型农村合作医疗诊疗项目报销范围实施细则（试行）》第三条第一项、《莱州市新型农村合作医疗制度实施办法（试行）》第二十三条第三项以及鲁卫农卫发（2009）10号《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》的规定，由于交通事故造成的医疗费用不属于新型农村合作医疗予以报销的范围，故原告的情形不属于《中华人民共和国社会保险法》规定的先行支付医疗费用的条件和范围。

一审法院认为，《中华人民共和国社会保险法》第二十四条规定，“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由**务院规定。”则新型农村合作医疗制度应属基本医疗保险的组成部分，但其管理办法则按照**务院的规定确定；其作为一种特殊制度，机构设置、基金管理及基金的支付范围，亦应按照**务院的规定确定。

山东省人民政府根据**务院中发（2002）13号文件制定的鲁政办发（2003）12号文规定，“各县（市、区）要根据统筹总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度”。莱州市人民政府根据该意见，制定了《莱州市新型农村合作医疗制度实施办法》。被告根据该实施办法出台的《莱州市新型农村合作医疗诊疗项目报销范围实施细则（试行）》规定，因交通事故造成的医疗费用不予报销。山东省卫生厅对此亦有同样规定。即原告发生伤害事故时，因交通事故产生的医疗费用，不属新型农村合作医疗应报销的范围。因此，原告要求被告先行支付医疗费用的诉讼请求，没有依据，一审法院不予支持。经一审法院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：驳回原告贾**要求被告莱州市**委员会办公室先行支付医疗费用的诉讼请求。

上诉人诉称

上诉人贾**不服一审法院判决，上诉称：一审判决适用法律错误。上诉人认为，一审判决已认定新型农村合作医疗制度属于基本医疗保险的组成部分，就应该遵守社会保险法的相关规定。虽然保险法第二十四条规定新型农村合作医疗的管理办法由**务院规定，但是立法法明确规定法律的效力高于行政法规、地方性法规、规章。**务院的规定不得违背社会保险法的规定，违背了则是无效的。莱州市政府的文件明显违背了社会保险法第三十条第二款的规定。一审判决适用《莱州市新型农村合作医疗诊疗项目报销范围实施细则（试行）》规定错误。本案应适用社会保险法第三十条第二款的规定。请求二审法院撤销一审判决，依法改判。

被上诉人辩称

被上诉人答辩称：根据社会保险法第二十四条第二款的规定，新型农村合作医疗的管理办法由**务院规定。但目前各级政府没有关于新农合先行支付的相关规定和法律依据。社会保险法第三十条虽然规定了医疗保险基金先行支付的情况，但是对上诉人并不适用的，主要是：上诉人并未提供公安部门出具的交通事故认定证据，无法确定是否属于“第三人不支付或者无法确定第三人”的情况；《社会保险基金先行支付暂行办法》规定了适用的人群是参加基本医疗保险的职工或者居民，不包括农民。综上，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。

本院查明

各方当事人在一审中提供的证据已随案移送本院，上述证据在一审庭审中已经质证。经审理，本院同意一审法院判决对证据的认证意见及据此确认的案件事实。

本院二审审理查明的事实与一审法院认定的事实一致。

本院认为

本院认为，根据国办发（2003）3号《国**公厅转发**生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。社会保险法第二十四条规定：“国家建立和完善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由**务院规定。”而**务院的规定并无违背社会保险法的规定。本案上诉人主张的医疗费用系由交通事故产生，在上诉人因发生交通事故造成伤害之时，并无法律、法规规定该部分费用应属于新型农村合作医疗报销的范围。社会保险法和《社会保险基金先行支付暂行办法》也未规定参加新型农村合作医疗的农民在医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的情况下，由基本医疗保险基金先行支付。山东省人民政府根据**务院中发（2002）13号文件制定的鲁政办发（2003）12号文规定，“各县（市、区）要根据统筹总额，结合当地实际，科学合理地确定农村合作医疗基金的支付范围、支付标准和额度”。该文件精神与国家法律、法规并无抵触。并且山东省卫生厅鲁卫农卫发（2009）10号《关于印发〈山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）〉的通知》规定：“各级新农合经办机构和定点医疗机构要严格执行全省统一的《诊疗项目》，加强诊疗项目审核和监督，不得擅自增减诊疗项目。”《山东省新型农村合作医疗诊疗项目（试行）》中明确规定，新农合基金不予补偿的项目包括“因违法、犯罪、故意自伤、打架斗殴、工伤、受雇佣致伤、交通事故、医疗事故所发生应由第三者承担责任的医疗费用。”该规定现并未失效，且与社会保险法的规定并无冲突之处。上诉人要求被上诉人先行支付其因交通事故产生的医疗费用于法无据。一审判决认定事实清楚，说理充分，适用法律并无不当。

综上，上诉人的上诉理由不能成立，其上诉请求本院不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人贾**负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年十一月十二日