犍为县医疗保险管理中心与王**诉社会保障行政支付二审行政判决书

审理经过

上诉人犍为县医疗保险管理中心（简称犍为医保中心）因被上诉人王**诉其社会保障行政支付一案，不服乐山市市中区人民法院（2015）乐中行初字第73号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2015年9月16日、2015年11月10日公开开庭审理了本案。上诉人的委托代理人赖*、沈**，被上诉人王**及其委托代理人陈**，原审第三人犍为县芭沟镇顺江煤矿的委托代理人何金*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院经审理查明：原告于2010年2月至2013年5月在第三人犍为县芭沟镇顺**矿（简称顺**矿）处从事采煤工作。2012年3月至2013年11月第三人为原告参加工伤保险并缴费。2013年9月第三人被依法关闭，遂安排原告进行离岗诊断。同年11月13日，原告被乐山市疾控中心诊断为无尘肺。11月27日，原告在华**医院复诊，其诊断意见为：“结合粉尘接触史，多系尘肺，请做尘肺诊断。”12月9日，原告向乐山市**定委员会申请鉴定，2014年7月11日被该委员会鉴定为煤工尘肺壹期。同年9月4日，乐山市人社局认定原告为工伤，同年12月10日乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定原告为伤残柒级。2015年1月21日以邮寄方式向被告申请支付工伤保险待遇，被告于同年2月4日作出《犍为县医疗保险管理中心关于王**工伤待遇支付说明》（简称支付说明）。其中载明“根据人社部发（2013）34号文件第九条规定，顺**矿应为王**参加工伤保险时间为2010年2月而不是2012年3月。因为企业在该职工从业期间未依法为其缴纳工伤保险费，王**的工伤保险待遇应由顺**矿按照《工伤保险条例》规定的相关项目和标准支付工伤保险待遇，所以王**保险待遇工伤保险基金不予支付。”原告王**对该《支付说明》不服起诉来院，要求判决：1.撤销被告犍为医**心于2015年2月4日作出的《支付说明》；2.判令被告重新履行法定职责，依法核算并支付原告柒级伤残的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、职业病鉴定费、诊断费、劳动能力鉴定费、检查费共计68126.7元；3.本案诉讼费由被告承担。诉讼中，原告当庭撤回关于鉴定费和诊断费总计4312元的诉讼请求。

一审法院认为

原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”和《工伤保险条例》第五条第三款关于“社会保险行政部门按照**务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。”以及第四十六条第五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇；……”的规定，被告享有核定和支付工伤保险待遇的职责。

根据《工伤保险条例》相关规定，被认定为工伤的职工，有按照《工伤保险条例》的规定享受工伤保险待遇的权利。本案原告的用人单位在其工作期间为其参加了工伤保险，并缴纳了相应的工伤保险费。因此，原告依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。

关于被告认为原告并未书面与第三人解除或终止劳动关系，因此双方间的劳动合同仍然存续，并且原告工伤保险待遇已处于工伤待遇有效期之外的辩解意见，该院不予认可，理由如下：解除或终止劳动合同并非仅为书面方式，亦可依法律规定解除或终止。根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十四条第五项关于“有下列情形之一的，劳动合同终止：……（五）用人单位被吊销营业执照、责令关闭、撤销或者用人单位决定提前解散的；……”本案中原告参加工伤保险的时间为2012年3月至2013年11月，2013年9月第三人因产业政策调整被犍为县人民政府依法关闭，故原告与第三人之间的劳动合同就属于依法终止的情形。根据《中华人民共和国职业病防治法》第六十一条第二款关于“用人单位在发生分立、合并、解散、破产等情形时，应当对从事接触职业病危害的作业的劳动者进行健康检查，并按照国家有关规定妥善安置职业病病人。”的规定。原告与第三人的劳动合同终止后，第三人组织原告进行了离岗前的健康体检。同年11月13日，原告被乐山市疾控中心诊断为无尘肺后第三人遂中止为原告缴纳工伤保险费用，因此第三人已经履行了法律规定的义务。后原告被诊断为尘肺，并非第三人可以预见的，故第三人已经履行其法定义务，且与原告的劳动合同已经依法终止，因此第三人在2013年11月停止为原告缴纳工伤保险费符合法律规定。参照《人力资源和社会保障部关于执行﹤工伤保险条例﹥若干问题的意见》第八条第二项关于“曾经从事接触职业病危害作业、当时没有发现罹患职业病、离开工作岗位后被诊断或鉴定为职业病的符合下列条件的人员，可以自诊断、鉴定为职业病之日起一年内申请工伤认定，社会保险行政部门应当受理：……（二）劳动或聘用合同期满后或者本人提出而解除劳动或聘用合同后，未再从事接触职业病危害作业的人员。……”和第九条关于“按照本意见第八条规定被认定为工伤的职业病人员，职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）中明确的用人单位，在该职工从业期间依法为其缴纳工伤保险费的，按《条例》的规定，分别由工伤保险基金和用人单位支付工伤保险待遇；未依法为该职工缴纳工伤保险费的，由用人单位按照《条例》规定的相关项目和标准支付待遇。”的规定。原告虽停止缴纳工伤保险费用，但其工伤保险待遇依然处于工伤待遇有效期内，被告应依法支付原告工伤保险待遇。

关于被告提出原告的用人单位未按照《中华人民共和国社会保险法》第四十一条等法律、法规的规定参加工伤保险、缴纳工伤保险费，因此应当由用人单位承担原告的工伤保险待遇责任的主张，该院不予支持。理由如下：首先，本案原告在用人单位工作期间，用人单位为其参加了工伤保险，不属于《工伤保险条例》第六十二条第二款关于“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用”的情形。其次，依据《中华人民共和国社会保险法》第三十三条和《工伤保险条例》第十条第一款关于职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费的规定，用人单位为职工缴纳工伤保险费是其法定义务，而非职工的法定义务。职工不能因为用人单位未为其缴纳工伤保险费而承担任何责任。第三，《中华人民共和国社会保险法》第四十一条中规定的“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。”系指职工所在用人单位在参加工伤保险后中断缴纳工伤保险费期间，职工发生工伤的，应当由用人单位支付工伤保险待遇。本案被告没有提供证据证明，原告的职业病工伤系在用人单位前期未缴纳工伤保险费期间所造成的，故本案不适用该条规定。第四，根据《中华人民共和国社会保险法》第六十三条第一款关于“用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足”的规定，对于用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，社会保险费征收机构可以依法征缴。同时可以依据该法第八十六条关于“用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款”的规定，依法对违反该条规定的用人单位予以行政处罚，以此确保工伤职工的合法工伤保险待遇权利得到保障，同时也能确保包括工伤保险基金在内的社会保险基金的安全。

本案中，原告虽被鉴定为柒级伤残，并请求被告支付原告柒级伤残的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等工伤保险待遇。但原告并未提供证据证明其本人的工资情况，被告对此有调查、裁量余地，尚不符合判决被告直接支付原告所请求的具体数额义务的情形，故对其工伤保险待遇支付的具体数额不宜在本案中处理，可由被告依法核算并支付。

综上事实和理由，被告作出的《支付说明》认定事实的主要证据不足，适用法律、法规错误，应当予以撤销。原告请求被告履行支付工伤保险待遇的诉讼请求应当予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一项、第二项、第七十三条的规定，判决：一、撤销被告犍为县医疗保险管理中心于2015年2月4日对原告王**作出的《犍为县医疗保险管理中心关于王**工伤待遇支付说明》；二、责令被告犍为县医疗保险管理中心于本判决生效后30日内依法核算并支付原告王**的工伤保险待遇。案件受理费50元，由被告犍为县医疗保险管理中心负担。

上诉人诉称

上诉人犍为医保中心上诉称：1、原审第三人于2014年7月11日被诊断为煤工尘肺壹期，2014年9月4日被认定为工伤，2014年12月18日被鉴定为伤残柒级，但原审第三人为被上诉人参加工伤保险的期间为2012年3月至2013年11月。被上诉人被诊断为尘肺的时间是在原审第三人未参加工伤保险期间，即属于工伤待遇有效期外，上诉人不应当支付被上诉人工伤保险待遇。2、原审法院认定被上诉人与原审第三人的劳动关系属于法定解除的认定属于适用法律错误、认定事实有误。其一、按照职业病防治法第三十六条的规定，对未进行离岗检查的劳动者不得解除或终止为其订立的劳动合同。本案中被上诉人2014年7月11日被诊断为煤工尘肺壹期依旧属于离岗检查范围，但原审第三人在离岗检查尚未有最后确诊之前，单方面终止了工伤保险，依据工伤保险条例的规定，上诉人不应当支付被上诉人工伤保险待遇；其待遇应由原审第三人承担。其二、一审法院认为被上诉人与原审第三人的劳动关系于2013年9月依法终止，但客观事实是2013年10月、11月期间被上诉人参加了工伤保险，原审第三人与被上诉人的劳动关系并未因企业关闭而解除。因此，一审法院认定劳动关系法定解除属于适用法律错误、认定事实有误。3.第三人2010年2月到2012年3月未依法为被上诉人缴纳工伤保险费，同时在离岗检查未最后确诊之前，单方面终止了缴纳工伤保险费。按照人社部发2013第34号文第九条：“按照本意见第八条规定被认定为工伤的职业病人员，职业病诊断证明书（或职业病诊断鉴定书）中明确的用人单位，在该职工从业期间依法为其缴纳工伤保险费的，按《条例》的规定，分别由工伤保险基金和用人单位支付工伤保险待遇；未依法为该职工缴纳工伤保险费的，由用人单位按照《条例》规定的相关项目和标准支付待遇。”的规定，本案应由原审第三人支付被上诉人的工伤保险待遇。综上请求：一、撤销乐山市市中区人民法院（2015）乐中行初字第73号行政判决；二、本案诉讼费由被上诉人承担。

被上诉人辩称

被上诉人王**答辩称，上诉人于1988年2月至2009年12月在其他煤矿从事采煤工作。2010年2月至2013年5月原告又到原审第三人顺江煤矿从事采煤工作。2013年6月因顺江煤矿关闭，原审第三人安排其进行离岗诊断，2013年11月13日被乐山市疾控中心诊断为无尘肺。同年11月27日，上诉人在华**医院复诊，其诊断意见为：“结合粉尘接触史，多系尘肺，请做尘肺诊断。”上诉人遂于同年12月9日向乐山市**定委员会申请鉴定，2014年7月11日被该委员会鉴定为煤工尘肺壹期。同年9月4日，乐山市人社局认定上诉人为工伤，同年12月10日乐山市劳动能力鉴定委员会鉴定原告为伤残柒级。被上诉人的工伤待遇应由上诉人支付。一审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院，驳回上诉，维持原判。

原审第三人顺江煤矿述称，第三人不存在没有依法缴纳工伤保险费的问题，被上诉人的工伤保险待遇应由上诉人支付。一审法院认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院，驳回上诉，维持原判。

本院查明

本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。

本院认为

本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条和《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第五项的规定，上诉人负有按照规定核定工伤保险待遇和支付工伤保险待遇的法定职责。

本案原审第三人顺**矿于2013年9月因产业政策调整被犍为县人民政府依法关闭，根据《中华人民共和国劳动合同法》第四十四条第五项的规定，原审第三人与被上诉人王**之间的劳动合同于2013年9月依法终止。原审第三人在与被上诉人劳动合同终止前，组织被上诉人进行了离岗前的健康体检，在被上诉人被乐山市疾控中心诊断为无尘肺后于次月终止为被上诉人缴纳工伤保险费用，符合法律规定。

《中华人民共和国职业病防治法》第六十条规定，劳动者被诊断患有职业病，但用人单位没有依法参加工伤保险的，其医疗和生活保障由该用人单位承担。《工伤保险条例》第六十二条第二款规定，应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。本案原审第三人顺**矿于2012年3月至2014年11月为被上诉人王**缴纳了工伤保险。故本案不属于《中华人民共和国职业病防治法》第六十条和《工伤保险条例》第六十二条第二款规定的用人单位未依法参加工伤保险的情形。关于2010年2月至2012年2月原审第三人未为被上诉人缴纳工伤保险费问题，根据《中华人民共和国社会保险法》第六十三条第一款和第八十六条的规定，应由社会保险费征收机构责令用人单位限期缴纳或者补足并可加收滞纳金和处以罚款，但不应成为上诉人犍为医保中心拒绝支付被上诉人工伤保险待遇的理由。根据保险的一般规则，保险人支付保险金责任的实质条件是在保险期间发生了保险合同约定的保险事故。工伤保险应遵守保险的一般规则，即社会保险经办机构（保险人）是否支付工伤保险待遇，其实质条件是职工是否在工伤保险期间发生工伤事故。上诉人没有举证证明被上诉人的职业病工伤系在用人单位前期未为被上诉人缴纳工伤保险费期间所造成的，故上诉人应承担举证不能的法律后果。本案被上诉人的工伤保险待遇应由工伤保险基金和用人单位按照《工伤保险条例》的规定分别支付。上诉人作出的《支付说明》认定事实的主要证据不足，适用法律、法规错误，依法应予以撤销。

本案上诉人犍为医保中心对被上诉人王**的工伤保险待遇的具体金额尚需核定，故对被上诉人工伤保险待遇支付的具体金额不宜在本案中处理，应由上诉人依法核定并支付。

综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持，原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人犍为县医疗保险管理中心负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年十一月十日