衣**诉青海省**管理局履行法定职责纠纷案一审行政判决书

审理经过

原告衣**诉被告青海省**管理局履行法定职责一案，本院于2015年5月5日受理，向原告送达了举证通知书，向被告送达了起诉状副本及应诉通知书、举证通知书，并依法组成合议庭，于2015年9月8日公开开庭审理了本案。原告衣**及其委托代理人田野，被告青海省**管理局的委托代理人李**、孟**到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

本案被诉的行政行为是，被告履行法定职责，报销原告于2013年12月13曰（23日出院）在四川省**民医院急诊住院的医药费，合计5639.34元。

原告诉称

原告衣*丽诉称：原告退休后在成都市购买了住房，2013年底，我在成都居住期间，由于咳嗽难忍于2013年12月13日晚21时，在成都**民医院急诊就诊，当时医生检査完后认为必须住院治疗，即开住院通知书，当时就办理了住院手续入院治疗。治疗10天后病情有所缓解，于2013年12月23日出院治疗。由于医保局反复要求要住院病历、成都购房小区证明等，我反复去了成都多次，因种种原因到2015年1月才开得小区证明，但拿到医保局办事人员说已经过期，不是急诊入院，不给报销。现请求法院公正裁决，请求判令：被告报销原告于2013年12月13曰在四川省成都**民医院急诊住院的医药费，合计5639.34元。

原告衣**在起诉时提供了如下证据：1、飞机票及物业收据，证明原告在外地购买了房屋，自2012年在四川购房，2012年12月份回四川，2013年12月13日生病在成都急诊住院，即来回发生的费用；2、门诊病历（入院证、急诊病历、住院首页），证明原告住院的情况；3、医院等级证明，4、住院病历，5、住院明细，证明入院情况说明。6、出院证明，证明出院情况说明；7、居住证明，8、备案信封，证明当时备案时，备案资料都放在里面，社区证明是在后面通知要的资料。9、住院收据，证明出院时收据。10、挂号收据，证明病情加重急诊入院的挂号证明。

被告辩称

被告青海省**管理局辩称：依据相关法律、法规规定，参保人员根据病情需要在省医保局确定的定点医疗机构内选择就医；居住省外的参保人员根据实际需要，可在居住地选择当地的定点医疗机构，并且是全民所有制医院就医。

省医保局关于参保职工医疗费的报销方式有两种，一种是在西宁地区的省级定点医疗机构、药店有选择地就医购药，其医疗费用刷卡结算。另一种方式是异地就医（即非西宁地区以外）产生的现金医疗费报销。这种方式有三种情形。1、参保人员经批准备案转外就医产生的医疗费；2、长期（六个月以上）居住西宁地区以外，且不能直接刷卡就医的离退休人员；3、出差、探亲等临时性外出发生的急症或慢性病急性发作发生的医疗费用，这三种情形先个人现金垫付，由参保单位经办人到被告服务窗口进行报销。原告在成都市发生的医疗费属于第3类情况。

经与青海物**责任公司医疗保险经办人庞*同志多次电话联系并当面沟通，了解到该单位原医疗保险经办人闫**2014年3月到被告服务窗口核报原告2013年12月13日-2013年12月23日因肺部感染在成都**民医院住院发生的医疗费，由于原告2013年和2014年医疗保险定点地区均为西宁市，应属于前述医疗费报销的第一种类型，即选择定点医院刷卡就诊。但参保人员出差、探亲期间发生的急诊或慢性病急性发作的住院医疗费可视同转外治疗。原告因急诊发生在成都**民医院的医疗费，可依上述异地就医的第3类，即出差、探亲等临时性外出发生的急症或慢性病急性发作发生的医疗费用，先个人现金垫付，由参保单位经办人到被告服务窗口进行报销。

被告受理异地就医医疗费的报销流程：

1、单位经办人员负责将参保人员的发票及附件按规定整理好，检查附件、IC卡是否齐全，手续不全者应及时通知本人补办手续，以免耽误报销。认真填写《青海省省级职工医疗保险医疗费用报销单》并加盖单位公章，在规定的时间内到被告服务窗口进行报销。

2、被告实行一送一取的报销制度，收取各参保单位经办人报送的医疗费票据时，工作人员进行初审，如发现资料不齐的以文字或当面口头告知单位经办人，由经办人记录，向参保患者索要规定的报销资料，直至报销资料齐全后，被告服务窗口会在3个工作日完成内部审核、录入、复核、审批等手续。

3、被告审核人员在审核过程中，审核人员会以书面或口头、电话通知的方式告知单位经办人需要提供的资料明细。

4、单位经办人领取审核完毕的报销资料和《青海省省级职工医疗保险医疗费基金支出单》后，对不予报销和个人自负等事项做详细记录，以便让参保人员了解报销和个人负担的明细。最后到被告计划财务科办理结算事宜……。

参保人员出差、探亲期间发生的急诊或慢性病急性发作的住院医疗费可视同转外治疗。报销时要出具被探方证明、急诊证明、病历及车票复印件等。非急症疾病加盖急诊章的费用，不予报销。以及被告报销住院医疗费时所需提供的资料：1、盖有**政部监制章的发票；2、出院小结、病历首页或入院记录复印件（需加盖医院印章）；3、住院费用汇总明细清单（包括项目名称、时间、数量、单价、金额等）。参保人员医疗费报销规定，参保人员在非定点地区发生急诊或慢性病急性发作的医疗费才能按规定报销。原告的该笔医疗费属于在非医疗保险定点地区成都市发生的。医疗费按上述文件规定，原告的医疗费属于文件规定的临时性外出期间患急病的医疗费，因此，应提供文件中规定的相关资料。

2014年3月原告单位经办人闫兰平拟提交被告服务窗口的资料，经被告工作人员初审时发现报销资料不全。原告当时只提供了住院发票和明细清单，被告工作人员当面告知单位经办人仍需提供“五项相关资料”：即病历首页、入院记录、出院记录复印件、探亲地社区出具的居住证明、青海省省级职工医疗保险IC卡，单位经办人逐一进行了记录（信封）。被告同时告知单位经办人让其尽快按规定补齐报销资料，在规定时间内送交省医保局审核报销。但原告补齐报销资料，于2015年3月份再次提交给单位经办人员医药费报销时，按被告有关规定，参保人员2013年12月20日以后发生的医疗费，报送截止日期为2014年12月20日，超时报送的医疗费视为跨年度医疗费，不予报销。

被告就异地就医产生的医疗费报销，多年来一直执行跨年度医药费不予报销的规定，其依据为：《**务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国*（2010）2号）规定，社会保险基金纳入预算，是2010年1月起执行，至今已纳入试编阶段，按照《中华人民共和国预算法（2014年修正）》第十一条规定，“政府包括社会保险基金在内的全部收入和支出都应纳入预算，社会保险基金预算应当按照统筹层次和社会保险项目分别编制，做到收支平衡”。第十三条规定“经人民代表大会批准的预算，非经法定程序，不得调整。各级政府、各部门、各单位的支出必须以经批准的预算为依据，未列入预算的不得支出”。第十八条规定“预算年度自公历1月1日起，至12月31日”。第五十三条规定“各部门、各单位的预算执行主体，负责本部门、本单位的预算执行，并对执行结果负责”。故参保人员当年发生的费用当年必须报销完毕，跨年度不再报销。因此，原告发生于2013年12月23日（出院）的医疗费至2015年3月报销，依照规定属跨年度医疗费，被告不予报销。

综上，被告对原告医药费不予报销的决定，事实清楚，证据确凿，适用法律法规准确，程序合法，应当予以维持。

被告青海省**管理局在法定期间提供了如下证据及证人证言：

一、被告陈述医保相关规定。1、原告目前还属于省级参保人员，可以向西宁市省级医疗保险局申报，并且在西宁地区就医；2、疑难杂症，经过医保局备案，可以到医疗情况好的地方就医；3、在外地居住6个月以上，由单位申报居住地，就可以到当地的定点医院就医，报销时要提供医疗发票、IC卡、病历首页、或入院记录、住院明细清单；4、出差、探亲或临时性外出情况，急诊或慢性病发作就医时，报销时需提供急诊证明、被探者居住地的证明等。

二、信封复印件（提交资料在被告证据三﹤法规﹥之证据10，从法规类中分离），并请证人庞*（原告单位青海省西**公司医保经办人）出庭作证。信封复印件证明，2014年3月原告单位经办人闫**当时来被告处报销原告涉案的医药费，由于其提交的资料不全，被告未收取，告知其补足病历首页、入院记录、出院记录、IC卡、社区证明五项后，在2014年12月20日以前，原告都可以来报销。原告单位经办人闫**在当时装有材料的信封上备注。但是到现在为止原告没来报销。

被告证人庞*出庭作证：本人于2014年2月份接受工作（医保），2014年3月份，闫**（也系原告单位负责医保人员）去医保局报销原告的医药费，但是资料不全被退回。到2015年时原告资料还没有交齐全。信封上缺五项资料（病历首页、入院记录、出院记录、医保卡、社区证明），这五项是闫**写的。2015年1月份原告将医保局要求的相关资料补足，要报销医疗费，本人到医保局后被告知不能报销，因为已经超过了报销期限。关于跨年度报销是如何通知的，当地报销的将报销通知张贴到小区公告栏中，关于申报异地报销的我们通过挂号信的方式通知。原告并没有申报其异地报销。

三、关于医保相关法律、法规10份，即1、《中华人民共和国预算法》；2、劳动和社会保障部、**政部、国家**委员会、**生部、国家**理局《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳**（1999）23号）；3、省政府《关于印发青海省省级职工医疗保险实施细则的通知》青政（2000）111号；4、青海省人民政府办公厅《关于印发进一步做好合理支出医疗费意见的通知》青政办（2013）259号；5、《青海省省级职工基本医疗保险转诊和现金报销管理规定》青医保（2001）4号；6、省医保局《关于参保人员医疗费报销有关问题的通知》青医保字（2008）26号；7、《关于进一步加强和规范现金医疗费报销管理工作的通知》青医保字（2012）34号；8、省医保局《关于做好2013年度医疗、生育保险申报工作和2014年度现金医疗费报销工作的通知》青医保字（2013）60号；9、省医保局《关于做好2015年度医疗、生育保险申报工作和2014年度现金医疗费报销工作的通知》青医保字（2014）70号；10、青海物**任公司医疗保险经办人报销资料文字记录（信封记录，被调整为被告证据二）；11、通知。

本院查明

经审理查明：2013年底，原告在成都居住期间，因急诊于2013年12月13日在成都**民医院住院就诊，于2013年12月23日出院。2014年3月原告单位医保经办人闫兰*到被告处报销原告的医药费，经被告审核原告报销材料不全，将材料退还给告闫兰*，并告知闫兰*原告的报销材料中缺5项，即病历首页、入院记录、出院记录、医保卡、社区证明，闫兰*在其信封正面予以备注。并备注有衣显丽的姓名、住院资料、田*（即本案委托代理人）姓名、电话号码；背面备注有原告单位名称及“医保定点可转到四川”的字迹（该信封由原告提供）。2015年1月4日，原告才将其居住证明开好，后到被告处报销医药费，被告以跨年度为由不予报销。原告以被告反复要求要住院病历、成都购房小区证明等，原告反复去了成都多次，因种种原因到2015年1月才开得小区证明，但拿到医保局，被告称已经过期不给报销。现请求法院公正裁决，请求判令：被告报销原告于2013年12月13曰（2013年12月23日出院）在四川省成都**民医院急诊住院的医药费，合计5639.34元。

本案争议的焦点问题：1、原告是否按规定、按期向被告申报销医药费；2、被告是否按规定履行法定职责。

经庭审质证，原告对被告陈述的证据一之证据1认可，无异议；对证据2没有异议，不知道，不清楚；对证据3没有异议，但是对这个不清楚；对证据4没有异议。对证据二之信封的证明方向不认可；对证人证言认可，2014年1月份将医保局要求的所有的资料都补齐，交给单位了，唯独医保卡没有交。对被告证据三，出示的法律法规真实性认可，无异议。但是原告没有接到任何书面通知或电话通知去医保局报销。被告对原告证据的真实性认可，无异议，但以前从来没有见过这些东西，今天庭审时才见到这些东西。当时原告来报销时，资料不齐全，被告让其去补足资料后来报销。

本院认为

本院认为，原告对被告陈述的证据一无异议，本院予以采信。原告对被告证据二之信封不认可，其也是原告的证据之一，其具有客观性，且与本案具有关联系，本院予以采信；原告对被告证据二之证人证言认可，本院予以采信。原告对被告的证据三真实性无异议，本院予以采信。被告对原告证据的真实性认可，无异议。但称以前从来没有见过这些东西，今天庭审时才见到这些东西。当时原告来报销时，资料不齐全，被告让其去补足资料后来报销。被告对原告证据的真实性认可，无异议，故本院对原告的证据予以采信。

本院认为：依据法律规定，行政机关应当严格依照相关法律的规定行使行政职权。被告作为医疗保险管理行政机关，也应按照相关法律法规及规范性文件的规定行使行政职权。青海省人民政府依据相关法律、法规于2000年12月28日发布了《青海省省级职工基本医疗保险实施细则》，被告也以此为依据作出了相关规定及文件，对参保人员定点治疗、转诊治疗、备案制度等作出了规定。《青海省省级基本医疗保险转诊和报销管理规定》，因公出差或准假、探亲外出期间患疾病的医疗费，即省外医疗费的报销，要出具外出期间的交通票据复印件、单位证明及其他相关资料；附门诊病历（病历内有病史、检查、治疗、用药等项记载）；提供出院小结及疾病诊断证明书的义务，否则，不予报销。被告于2012年3月14日作出的《通知》，其第二项取消了省级参保人员因公出差、探亲或旅游期间因急性病或慢性病急性发作住院的备案手续。被告作出的青医保字（2013）60号文第二项规定“参保人员发生的2013年度按规定可以报销的现金医疗费报销截止日期为2013年12月20日，超时报送的医疗费视为跨年度医疗费，不予报销。12月20日以后发生的医疗费，按照2014年医疗费相关规定报销”。

原告退休后居住在成都，但未将医保定点转到四川，其目前还属于我省省级参保人员，原告于2013年12月13日至12月23日因急症住院的成都**民医院属于省外定点医院，依据被告做出的规定，此期间发生的医疗费用，应当由被告依照探亲外出期间患疾病的医疗费规定在2014年的医保范围内予以报销。依据被告作出的规定，原告对此虽不需向被告备案，但其要承担向被告出具外出期间的交通票据复印件、单位证明及其他相关资料，并附门诊病历（病历内有病史、检查、治疗、用药等项记载）及提供出院小结及疾病诊断证明书的义务，并在规定的期限内提交报销资料。对于医保的报销期限，被告在下发的60号、70号文件第二项（四）之二款规定“请参保经办人员认真做好相关政策规定的宣传工作，务必将我局医疗费报销的截止日期和跨年度医疗费不予报销的规定及时通知到每一个参保人员（特别是居住在偏远地区、信息闭塞的参保人员），确保参保人员的现金医疗费能按规定报销”。且被告提交的证据中，原告单位医保经办人证明，其已依据被告的文件规定，对于当地报销的，将报销通知张贴到小区公告栏中；申报异地报销的，已通过挂号信的方式通知，而原告并没有申报其异地报销，对此证言原告并无异议，即原告已经通过其单位医保经办人得知了关于异地报销医保的时间规定。

本案中，原告于2013年12月13日至12月23日在成都**民医院住院就诊，2014年3月，原告单位医保经办人到被告处报销原告的医药费，经被告审核认为原告报销材料不全，将材料退还给了原告单位医保经办人，并告知该经办人原告的报销材料中缺5项，即病历首页、入院记录、出院记录、医保卡、社区证明，该经办人在其信封正面予以备注。被告的该项告知行为符合有关医保报销的相关规定，其中所要求出具的社区证明，因原告居住地在成都，应属需出具的其他相关资料。对此，原告应当在被告规定的时间内即2014年12月20日前将所要求的医保报销资料备齐提交给被告审核，但原告于2015年1月4日才从其居住地益州社区工作站将居住外地的社区证明开出，其再向被告提交，已经超过了被告依据相关规定作出的申请报销2014年度医保报销的时间，对此时间的延误，原告没有证据证明是因被告的原因造成的，故因提交医保报销资料迟延造成不能报销的责任应由原告自行承担。被告在履行审查原告申请报销其2014年度医保报销的行政行为时程序合法，作出不给予报销的行政行为的结果并无不当，属依法履行法定职责，应予维护。原告要求被告履行报销医疗费的法定职责的诉讼请求不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六条、《最**法院关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第五十六条第（一）项之规定，判决如下：

裁判结果

驳回原告衣显丽的诉讼请求。

案件受理费50元由原告衣显丽承担。

如不服本判决可在判决书送达之日起十五日内提起上诉，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数递交上诉状副本，上诉于青海省**民法院。

裁判日期

二〇一五年十月二十八日