林三妹与衢州市**事业管理局、衢州市人力资源和社会保障局行政给付一审行政判决书

审理经过

原告林三妹不服被告衢州市柯城区社会保险事业管理局（以下简称：区社保局）、衢州市人力资源和社会保障局（以下简称：市人力社保局）劳动与社会保障行政管理一案，于2015年9月23日向本院提起诉讼。本院于同日受理后，于9月28日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书等材料。因罗**与本案有利害关系，故本案依法追加其为第三人。本院依法组成合议庭，于2015年10月20日公开开庭审理了本案。原告林三妹，被告区社保局出庭应诉的行政机关负责人方**及委托代理人郑**，被告市人力社保局的委托代理人汪**，第三人罗**（原告委托代理人）到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

第三人罗**因其驾驶车辆与他人发生事故中负有全责，向被告区社保险局报销事故中受伤的副驾驶位的其妻原告林三妹的医疗费被拒，遂向信访部门进行信访。被告区社保局于2015年4月15日，作出柯社信访处字（2015）01号《关于罗**同志信访事项的处理意见书》，对原告林三妹因交通事故受伤所发生的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。原告林三妹不服，向被告市人力社保局提起复议。被告市人力社保局于2015年8月4日作出衢市人劳社复字（2015）第3号《行政复议决定书》，对被告区保局不予支付医疗费用予以维持。

原告诉称

原告起诉称，2014年9月5日13时10分，第三人罗**驾驶车牌号浙H小轿车沿双叶线由东向西行驶至双港大桥北侧与同向行驶的郑**驾驶的车牌号浙H小型客车发生碰撞，致第三人罗**车上的原告林三妹受伤，车子受损。经交警认定，罗**负事故的全责。原告林三妹经治疗花费医疗费29600元及后续治疗费6000元。原告林三妹向被告区社保局报销，被告区社保局认为原告林三妹的医疗费应由第三人罗**承担而拒绝报销。经信访及被告市人力社保局复议，仍未得解决。原告及第三人认为，原告在第三人负全责的交通事故中致伤，但原告与第三人系夫妻，原告不可能向第三人主张赔偿，由第三人赔偿，实际即是原告自行承担责任。原告得不到实际赔偿，依法应当与社保部门支付医疗费，两被告决定不予报销的行为不合法，故提起诉讼，要求：1、撤销区社保局（柯社信访处字（2015）01号）《关于罗**同志信访事项的处理意见书》及撤销市人力社保局（衢市人劳社复字（2015）第3号《行政复议决定书》；2、判决区社保局依法支付原告医药费。

原告起诉时向本院提交以下材料：

1、广东省劳动和社会保障厅粤劳社函（2003）472号关于交通事故医疗费用支付办法的复函。

被告辩称

第三人罗*华述称与原告相同。

被告区**保局答辩称：一、原告要求社保基金支付医疗费，于法无据，不属于社保支付范围。1、衢州**警大队第3308029201403876号交通事故责任认定书明确：当事人罗**负全部责任，当事人郑雨土无责任，当事人林三妹无责任。据此，本次事故的责任方系罗**。2、根据认定书认定，本次事故责任方系罗**，因事故造成的任何损失均应当由第三人罗**承担，林三妹无需承担。3、林三妹因本次交通事故产生的医疗费用应当由第三人负担，根据《社会保险法》第三十条第一款第二项之规定，不纳入基本保险基金支付范围。

二、被告对原告的信访请求依法定程序提出意见书，程序合法，理由正当。被告在2015年3月21日接受区信访局转来的材料后，依法进行调查核实，认真作研究，于2015年4月15日作出意见书。市人力社保局作出衢市人劳社复字（2015）第3号《行政复议决定书》符合法律规定，应当予以维持。综合所述，原告的起诉于法无据，根据行政诉讼法规定，请求法院判决维持行政复议决定。

被告在法定期限内向本院提供了作出行政行为的证据、依据：

一、原告信访要求及提交的资料

1、柯城区领导干部接待群众来访接谈记录表一份，2、道路交通事故认定书一份，3、结婚证复印件一份，4、江山**医院出院记录一份，证明原告通过柯城区信访局信访的方式提出自己的要求，要求社保基金支付原告的医疗费用。

二、被告对原告信访的处理程序证据

5、领导干部接待群众来访交办单一份，6、信访事项受理告知单一份，7、信访事项处理意见书及送达回证。证明被告区社保局在接到信访局的事项后依法受理信访事项；并提出意见书，程序合法，理由正当。

三、类似情形处理的法院的生效判决

8、（2014）衢江行初字第13号、（2014）浙衢行终字第30号《行政判决书》复印件各一份，证明被告区社保局在受理了信访事项后，非常慎重，查询到法院对类似案件处理的生效判决。

四、法律、法规依据

1、《信访条例》第二十二条第二款、第三十二条，证明被告区社保局依法作出信访答复意见书。

2、《社会保险法》第八条，证明被告区社保局有负责社保待遇支付工作的职能，符合本案的主体资格；第三十条规定第一款第二项，具体适用的法律依据。

被告市人力**保局答辩称：一、被告区**保局不予支付医药费行为合法。受理复议申请后，被告市人力**保局通过审阅被告区**保局和原告林三妹提供的材料、衢州市公安局交警支队柯城大队道路交通事故认定书认为，此次交通事故由第三人罗**负全部责任。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第二项规定：应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。原告因交通事故产生的医疗费用由第三人罗**承担。在本案中，事故责任人明确、事故责任认定清楚。被告市人力**保局根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项之规定，对被告区**保局不予支付费用予以维持。

二、被告市人力**保局复议行为合法。被告市人力**保局于2015年5月8日立案，向申请人林三妹、被申请人区**保局、第三人罗**发出行政复议受理通知书，均被签收。被申请人区**保局在收到申请副本之日起10日内提交书面答复及相关证据、材料。被告人力**保局在复议过程中发现案情复杂，不能在规定期限内作出行政复议决定，根据《中华人民共和国行政复议法》第三十一条的规定，经行政机关负责人批准，决定延长行政复议期限30日，发出延期通知书，送达申请人、被申请人、第三人。被告人力**保局于8月4日作出衢市人劳社复字（2015）第3号行政复议决定，根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第（一）项之规定，对被申请人区**保局不予支付医疗费用予以维持。

综上所述，被告市人力**保局作出维持被申请人区**保局不予支付医疗费用的复议决定事实清楚、适用法律准确、程序合法，请人民法院依法维持行政复议决定，原告林三妹的诉讼请求不能成立，应予以驳回。

被告市人劳社在法定期限内向本院提供了作出行政行为的证据、依据：

1、受理通知书及送达回证；行政复议延期通知书及送达回证、EMS邮政投递单及妥投单；行政复议决定书及送达回证；EMS邮政投递单及妥投单。证明被告按照法定程序进行行政复议。

2、衢州公安局交警支队柯城大队第3308029201403876号《道路交通事故认定书》。证明交通事故由罗**负全责。

3、法律依据：

《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款。

《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第一项。证明被告的法律适用条款正确。

本院认为

原、被告所提交的证据，除原告提交的广东省劳动和社会保障厅粤劳社函（2003）472号关于交通事故医疗费用支付办法的复函，两被告对真实性、时效性有异议外，其他证据均无异议。本院认为，两被告所提交的证据，经质证及审查，为原告或第三人在信访期间向两被告所提交及两被告在处理原告信访及复议中所形成，所取得或形成的程序合法，证据内容真实，依法予以认定。对于广东省劳动和社会保障厅粤劳社函（2003）472号关于交通事故医疗费用支付办法的复函，将在裁判理由中表述。

根据各当事人的陈述及对证据的审查认定，本院认定案件事实如下：

林三妹与罗**系夫妻，2014年9月5日13时许，罗**驾驶车牌号浙H轿车沿双叶线由东向西行驶至柯城区双港大桥北侧路段时，与同向行驶的郑**驾驶的车牌号浙H小型客车发生碰撞事故。事故造成乘坐在罗**车上的林三妹受伤，两车受损。林三妹受伤造成右肱骨下段粉碎性骨折，经住院手术治疗花费医疗费29600元。该事故经衢州市公安局交警支队柯城大队认定，罗**负事故的全责。

2015年2月，林三妹出院后，向区社保局要求报销，区社保局认为林三妹之伤系罗**的责任事故所造成，其医疗费应由罗**承担，拒绝在基本医疗保险内支付。同年3月21日，罗**向柯城区信访局信访，认为区社保局对社保政策理解存在错误，其咨询市社保局，得到答复是可以报销。要求区社保局支付林三妹医疗费。区社保局于2015年4月15日作出柯社信访处字（2015）01号《关于罗**同志信访事项的处理意见书》，认为信访人所提的要求没有法律依据，不能支持，作出“林三妹交通事故受伤所发生的医疗费用不纳入基本保险支付范围”。林三妹不服此处理意见，向市人力社保局申请复查。市人力社保局经复查，于2015年8月4日作出衢市人劳社复字（2015）第3号《行政复议决定书》。该项决定书认为根据《中华人民共和国社会保险法》第三十第二项规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。本次交通事故罗**负全部责任，林三妹并无责任。林三妹本次事故伤害住院治疗所产生的费用应由第三人罗**负担，对区社保局不予支付医疗费用予以维持。

原告林三妹对行政复议决定仍不服，遂提起行政诉讼，诉讼中，原告林三妹住院施行内固定取出手术，花费医疗费4636.42元，故在诉讼中增加诉讼请求，要求一并支付该医疗费用。

本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条规定，应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。当第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。本案的争议焦点是，1、罗**因交通事故致自己妻子林*妹身体受伤，是否属于该法规定的应负担相应医疗费用的第三人。2、以夫妻共有资金支付医疗费是否属于得不到赔偿情形。本院认为，社会保险法所规范和调整的是社保机关与参保人之间产生社会保险法律关系，具体的参保对象与社会保险行政机关以外的人，是该法律关系的第三人。自然人结成夫妻关系后，法律主体资格仍然独立，故对相对于林*妹与社保局之间的社会保险法律关系，其丈夫罗**是社会保险法所规定的第三人。根据交警部门的认定，罗**负有交通事故全部责任，原告受伤所花费的医疗费用依法应当由事故责任人罗**负担，夫妻间的家庭财产共有关系，并不影响各自应当享有的法律权利和法律义务的承担，罗**以夫妻共有资金支付林*妹医疗费，不属于得不到赔偿情形。所以林*妹该医疗费用依法不应纳入基本医疗保险基金支付范围。林*妹及罗**认为，林*妹的医疗费用是用其夫妻双方的共同财产所支付，夫妻经济是一体的，由罗**负担即是林*妹自己负担，林*妹的医疗费属无人赔偿，不存在社保法所规定的承担支付责任的第三人，区社保局依法应当按社保法规定予以支付。本院认为，林*妹与罗**此主张，系对法律的曲解，依法不予支持。

本院经审查认为，被告区社保局对罗**以林三妹丈夫名义的信访所作出《信访事项处理意见书》及市人力社保局对林三妹的复查申请所作出的《行政复议决定书》查明事实所依据的证据确凿；该事实符合《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项适用条件，适用法律正确；信访处理及复议行为符合法定程序。林三妹与罗**认为根据广东省劳动和社会保障厅粤劳社函（2003）472号《关于交通事故医疗费用支付办法的复函》精神，符合支付条件。本院认为，首先，该复函系地方行政规范性文件，效力范围仅在发布该规范性文件的区域；其次，该复函亦明确“交通事故已明确他方责任的，不属于基本医疗保险支付范围”。可以支付的条件是无法认定责任人及确无法得到赔偿的情形，与本案的情形并不符合。故该复函依法不能适用于本案。

综上所述，本院认为，被告区社保局所作出的柯社信访处字（2015）01号《关于罗**同志信访事项的处理意见书》及被告市人力社保局所作出的衢市人劳社复字（2015）第3号《行政复议决定书》的行政行为合法，原告林三妹因交通事故受伤所发生的医疗费用应由事故责任人的第三人负担，不应纳入基本保险支付范围。原告林三妹的诉讼请求依法应予以驳回。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决如下：

裁判结果

驳回原告林三妹的诉讼请求。

本案受理费50元，由原告林三妹负担。

如不服本判决，可在收到本判决书之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提交副本，上诉至浙江省**民法院。

裁判日期

二〇一五年十一月二十八日