原告祖世君诉被告绥中县劳动和社会保障局医疗保险行政纠纷一案行政判决书

审理经过

原告祖世君诉被告绥中县劳动和社会保障局医疗保险行政纠纷一案，于2015年6月26日向本院提起行政诉讼，本院当日受理，同日向被告送达了起诉状副本及应诉通知书，于2015年10月9日依法组成合议庭公开开庭审理了本案，原告祖世君及其委托代理人倪彦铨，被告法定代表人的委托代理人李*、张*到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称，原告的妻子刘**因交通事故医治无效死亡，经交通事故认定书认定第三人杨**负事故全部责任，并由绥中县人民法院（2013）绥未民初字第00385号民事判决杨**、刘*（肇事车原车主）承担赔偿责任。但因被执行人无可供执行的财产，至今无法执行。因刘**生前在被告处投保基本医疗保险，故原告多次找到被告，要求从基本医疗保险基金中先行支付医疗费用，但被告均以没有先例为由拒绝。故起诉至法院，要求依法判令被告从基本医疗保险基金中支付医疗费575418.96元，并承担本案诉讼费用。原告提供如下证据证明自己的主张：1、户口本、医疗保险卡、医疗手册；2、绥中县人民法院（2013）绥未民初字第00385号民事判决书；3、申请书；4、证明信；5、鉴定书。

被告辩称

被告辩称，虽然刘**在我局投保了基本医疗保险，但其生前医疗费应当由第三人支付，现第三人已经确定，且支付部分医疗费，不存在不确定第三人及第三人不支付的情况，故刘**的情况不符合基本医疗保险基金先行支付医疗费的条件。且其申请应在医疗费用结算之前提出，请法院依法驳回原告的诉讼请求。

经过庭审质证，本院对前述证据作如下确认：原告提交的证据能证明刘**在被告处投保基本医疗保险以及刘**遭遇交通事故身体受伤害的事实，本院依法予以确认。

本院根据有效证据认定，原告妻子刘**2013年8月31日被第三人杨**撞伤发生交通事故，当时入院治疗，2014年3月26日出院，住院期间杨**支付医疗费40000元，2014年10月24日刘**死亡，其生前在被告处投保基本医疗保险。2014年9月26日，绥中县人民法院作出（2013）绥未民初字第00385号民事判决：杨**在机动车交通事故责任强制保险赔偿限额内赔偿原告刘**经济损失120000元，刘*在机动车交通事故责任强制保险赔偿限额内承担120000元的连带赔偿责任；刘**超出交强险部分的经济损失，由杨**赔偿1392701.66元。其中医疗费620418.96元（含杨**已支付的40000元）。判决生效后，原告申请执行，执行过程中被执行人杨**给付5000元后，因其无财产可执行，导致无法执行剩余款项。刘**死亡后，原告向被告申请要求被告从基本医疗保险金中先行支付刘**的医疗费用，被告以原告申请不符合法律规定为由不予支付。故原告诉至法院，要求被告依法支付刘**的医疗费用。

本院认为

本院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》的规定，基本医疗保险的参保人员医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。本案原告妻子刘**属于基本医疗保险的参保人员，因其在交通事故中无责任，故其医疗费用全部由杨**承担。现杨**在支付45000元医疗费后无力支付剩余的巨额医疗费款项。被告以第三人已经支付部分医疗费，不存在不支付医疗费的情况，主张不属于先行支付的范围，只是其对法律规定的片面理解。社会基本医疗保险的立法本意正是为了保障公民在年老、疾病等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利，保障参保人员享受基本的医疗待遇。因此被告该主张与法相悖，本院无法支持。被告主张原告未在医疗费用结算时，向被告提出申请。根据《社会保险基金先行支付暂行办法》第二条的规定，在医疗费用结算时，个人可以向参保地社会保险经办机构书面申请基本医疗保险基金先行支付。同时该法第十条规定：个人申请先行支付医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当提交所有医疗诊断、鉴定等费用的原始票据等证据。从该条款来看，医保基金先行支付应该是在治疗终结，医疗费与医疗机构结清，可提供医疗费原始结算凭证的情况下进行。按此规定与该法第二条规定的时间点显然冲突，因法律规定的不客观导致当事人无法操作，被告据此认定原告不符合法定的申请程序，显然有失公平，故被告该主张，本院亦无法支持。本案中原告妻子刘**作为参保人员，在遭受意外伤害时，造成伤害的第三人无力支付医疗费，符合基本医疗保险基金先行支付的条件。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十二条的规定，判决如下：

裁判结果

被告依照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险基金先行支付暂行办法》的规定对原告要求先行支付医疗费的申请作出处理。

案件受理费50元，由被告负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于葫芦**民法院。

裁判日期

二〇一五年十一月十日