张*与安庆市**管理中心行政给付一案二审行政判决书

审理经过

张*诉安庆市**管理中心（以下简称安**中心）工伤保险行政给付一案，已由安徽省**人民法院于2014年7月21日作出（2014）迎行初字第00011号行政判决。张*不服，向本院提起上诉。本院于2014年08月20日受理后，依法组成合议庭，于2014年9月16日公开开庭进行了审理。上诉人张*，被上诉人安**中心的委托代理人岑德虎、郑**到庭参加了诉讼，安**中心当庭提交中止审理申请。2014年9月25日，本院裁定中止审理，2015年1月30日，本案恢复审理。本案现已审理终结。

张*一审起诉称：2012年6月9日，张*因公外出办事途中，遭遇交通事故。经安庆**四大队认定，第三者负全责。张*于2012年6月9日住院治疗44天，2012年7月23日出院。医嘱休息3个月，加强营养，陪护1人。10月23日，医嘱再次休息1个月，加强营养。2012年8月16日，安庆市人力资源和社会保障局作出工伤认定决定，认定张*系工伤。2013年5月2日，安庆市**委员会出具了劳动能力鉴定结论为：伤残十级。2013年12月9日，张*在交通事故赔偿判决后，依据《工伤保险条例》的相关规定，向安**中心申请十级伤残工伤待遇。安**中心认为根据《工伤保险条例》第一条、《社会保险法》第四十二条规定，以张*受到第三人侵权已获得赔偿，第三人赔偿高于工伤保险待遇，工伤保险只能进行差额补偿为由，不再支付工伤保险待遇。张*认为安**中心引用的上述法律依据，均未规定第三人侵权赔偿后，工伤保险进行差额赔偿。故此，依据《劳动法》第七十三条、《工伤保险条例》第三十条、第三十七条相关条款，请求法院判决安**中心全额支付给张*十级伤残的工伤保险待遇共计人民币13900元（其中一次性伤残补助金1860元／月×7个月u003d13020元；住院伙食补助费20元／天×44u003d880元）。

一审法院查明

一审法院审理查明：张*系安庆安**有限公司职工。2012年6月9日12时50分，其驾驶皖H—L3689号两轮摩托车与客户一起外出办事途中，途经安庆市菱北西路英德利花园车段路段时，与闽A—30215号轿车碰撞致伤。经医院救治后诊断为右桡骨远端骨折；右肩胛骨骨折；全身多发软组织挫伤。经交警部门对该起道路交通事故认定，张*无责任。2012年8月6日，经安庆市人力资源和社会保障局认定为工伤。2013年5月2日，经安庆市**委员会鉴定为劳动功能障碍伤残十级，生活自理障碍鉴定为生活可以自理。2013年11月12日，经安庆**民法院终审判决，张*因交通事故从侵权人处获得赔偿共计人民币96441.3元。该笔款项张*已收取。2013年12月3日，张*所在单位安庆安**有限公司向安**中心提出张*的工伤保险待遇申请。同年12月4日，安**中心予以受理。2013年12月9日，安**中心作出伤残待遇核定，认为张*所获交通事故赔偿数额高于工伤保险所赔付数额，对张*工伤保险待遇不予补差。张*不服因而成讼。

一审法院认为

一审法院认为：《工伤保险条例》第一条规定：“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的工人获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例。”故我国《工伤保险条例》的立法意图是为了使劳动者及时获得经济补偿，而不是为了使受害人因此而获得额外的经济利益。《中华人民共和国社会保险法》第四十二条亦规定：由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。该条是关于民事侵权责任和工伤保险责任竞合的规定，体现了“谁侵害谁赔偿”的原则，表明了工伤保险基金承担的是垫付责任，即暂时为第三人垫付，第三人承担最终责任的立法意图。如果工伤职工在获得侵害人完全赔偿的同时，又获得其实际损失之外的工伤赔偿，既加重了工伤保险机构和企业的负担，也与设立工伤保险法律制度之分摊风险的目的、宗旨不相符，同时可能造成不同工伤劳动者之间的利益不平衡，不符合社会的公平正义观念。本案中，张*在发生交通事故后，就交通事故民事赔偿部分已从侵权人处获得赔偿金人民币96441.3元，故张*因交通事故遭受的实际损害已经获得完全的赔偿，其再次要求工伤保险待遇支付，与上述法律、法规的立法宗旨与规定不符，亦违背了“受害人不应因遭受侵害获得意外收益”这一公认准则，故张*的诉讼请求不能成立，本院不予支持。综上所述，为维护行政机关依法行政，根据《最**法院关于执行﹤中华人民共和国行政诉讼法﹥若干问题的解释》第五十六条第（四）项之规定判决，驳回张*要求安**中心支付其工伤保险待遇共计人民币13900元的诉讼请求。案件受理费50元，由张*负担。

上诉人诉称

张*上诉称：行政诉讼审理的是行政法律关系，被上诉人认为“工伤保险待遇只能进行差额补偿”明显缺乏法律依据，不符合具体行政行为的合法性要求。依据《社会保险法》第四十二条的规定，医疗费用应由第三人承担。所以，上诉人未请求工伤保险承担医疗费用。工伤保险待遇目的是为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，属于强制性规定，工伤保险机构和用人单位不得以劳动者的赔偿责任由其他侵权人承担为由而免除义务。工伤保险待遇和民事责任有重合的地方，比如赔偿损失，但是工伤保险待遇除了赔偿损失外还有伤残津贴、工伤医疗补助金等，明显具有社会保障性质。最**法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提出民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。所以被上诉人应当按照相关法律法规的规定，给予上诉人工伤保险的待遇。请求法院1、撤销一审判决，依法改判被上诉人的工伤待遇核定的具体行政行为违法，并依法判令被上诉人支付十级伤残的工伤保险待遇13900元【一次性伤残补助金13020元；住院伙食补助费880元（20元／天×44天）】；2、请求判决被上诉人承担本案的诉讼费。

被上诉人辩称

安**中心在二审答辩称：一、核定工伤保险待遇程序合法。2013年12月4日，安庆安**有限公司就张*所受工伤向安**中心提交工伤待遇申请及相关证据材料，安**中心人当日予以受理并出具了《工伤待遇申请受理通知书》。经对相关证据材料审核，安**中心人依法于2013年12月9日作出《伤残待遇核定表》，交由安庆安**有限公司签收。二、安**中心核定工伤保险待遇支付的项目及数额符合法律规定。相关法律赋予了安**中心扣减及追偿的权利，安**中心选择扣减上诉人一次性伤残补助金符合规定。虽然《工伤保险条例》第三十七条第一款第（一）项“从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：十级伤残为7个月的本人工资”规定，但上诉人因交通事故致伤，属于第三人侵权造成，且第三人已赔付96441.30元，其中残疾赔偿金为42048元，远远高于工伤保险待遇应支付的一次性伤残补助金13020元，而护理费、住院伙食补助费、营养费不是工伤保险基金支付范围。鉴于上诉人已从侵权损害中实际获赔，根据《社会保险法》第四十二条规定“由于第三人的原因造成工伤，第三人不支付工伤医疗费用或者无法确定第三人的，由工伤保险基金先行支付。工伤保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”。《社会保险基金先行支付暂行办法》第十一条规定“个人已经从第三人或者用人单位处获得医疗费用、工伤医疗费用或者工伤保险待遇的，应当主动将先行支付金额中应当由第三人承担的部分或者工伤保险基金先行支付的工伤保险待遇退还给基本医疗保险基金或者工伤保险基金，社会保险经办机构不再向第三人或者用人单位追偿。个人拒不退还的，社会保险经办机构可以从以后支付的相关待遇中扣减其应当退还的数额，或者向人民法院提起诉讼”。对应该条款，如果申请人取得工伤保险基金垫付的一次性伤残补助金，应当主动退还给工伤保险基金，若不主动退还，安**中心有权起诉追偿。因此，安**中心在扣减及追偿的权利中选择扣除应当由第三人承担的部分，即在本案中不予支付一次性伤残补助金符合法律规定。三、工伤保险待遇核定系行政行为，上诉人诉请的是履行法定职责，其要求法院判决支持具体数额没有法律依据。请维持原审判决，并驳回上诉人的上诉请求。

安**中心向一审法院提供的证据材料为：

一、法定职权的依据

《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第（五）项。

二、工伤待遇核定的程序合法

1、2013年12月3日，《安庆市工伤保险待遇申请表》，证明张*所在单位安庆安**有限公司向安**中心提出张*的工伤保险待遇申请。

2、2013年12月4日，《工伤待遇申请受理通知书》，证明安**中心对张*所在单位的申请予以受理。

3、2013年12月9日，安**中心作出《伤残待遇核定表》及《送达回证》，证明安**中心作出对张*工伤保险待遇不予补差的核定，向张*所在单位予以送达。

三、事实依据

1、安庆市公安局交通警察支队四大队作出的第3408119201201579号《道路交通事故认定书》。

2、安庆**民法院（2013）宜民一终字第01004号《民事判决书》。

3、安庆市劳动和社会保障局作出的宜认字（2012）00287号《工伤认定决定书》。

4、安庆市劳动能力鉴定委员会作出的宜工鉴字（2013）00221号《职工因公劳动能力鉴定结论通知书》。

上述证据证明张*因交通事故所致伤害，已从侵权人处获得人身损害赔偿人民币96441.3元，其中残疾赔偿金为人民币42048元；张*被认定为工伤及劳动功能障碍鉴定为十级的事实。

四、适用的法律

《工伤保险条例》第一条、《社会保险法》第四十二条。

张*向一审法院提供的证据材料为：

1、张*身份证复印件，证明张*的身份情况。

2、安庆市公安局交通警察支队四大队作出的第3408119201201579号《道路交通事故认定书》，证明张*在2012年6月9日发生的交通事故中，经交警部门认定为无责任。

3、2012年8月16日，安庆市劳动和社会保障局作出的宜认字（2012）00287号《工伤认定决定书》，证明张*被认定为工伤。

4、2013年5月2日，安庆市劳动能力鉴定委员会作出的宜工鉴字（2013）00221号《职工因公劳动能力鉴定结论通知书》，证明张*经鉴定为伤残十级。

5、2013年11月12日，安庆**民法院（2013）宜民一终字第01004号《民事判决书》，证明张*因交通事故获得保险公司赔偿为人民币96441.3元。

6、2013年12月9日，安**中心作出的《伤残待遇核定表》，证明安**中心以所获交通事故赔偿数额高于工伤保险所赔付数额为由，对张*的工伤保险待遇不予补差。

本院查明

上述证据均已随卷移送本院。经审查，一审法院对上述证据的认定符合法律规定，本院对一审判决认定的案件事实，予以确认。

本院认为

本案争议焦点，安**中心是否应当进行工伤保险待遇行政给付和一审判决是否合法。

本院认为：最**法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提出民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。依据上述法律的规定，上诉人虽是被用人单位以外的第三人侵权构成因工受伤，且已经获得赔偿，但因其参加了工伤保险，有从工伤保险基金领取一次性伤残补助金的权利。安**中心以“上诉人因第三人的原因导致工伤，已经通过民事诉讼获得赔偿，且赔偿数额高于工伤保险待遇”为由拒绝工伤保险待遇行政给付的理由不能成立。故一审法院判决驳回张*的诉讼请求属于适用法律错误。

张*的工伤保险待遇经庭审核实如下：上诉人主张的一次性伤残补助金经审核核实应为13020元（1860元／月×7个月）。依据《工伤保险条例》第三十七条第（一）项的规定，上诉人该项保险待遇应予给付。2、上诉人主张的住院伙食补助费880元属于医疗待遇范畴，依据《中华人民共和国社会保险法》第四十二条的规定，本院不予支持。

综上所述，原判认定事实清楚，但适用法律错误，依法应予改判。案经本院审判委员会讨论决定，依照《中华人民共和国社会保险法》第四十二条、《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（二）项、最**法院《关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款、《工伤保险条例》第三十七条第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

一、撤销安庆市迎江区人民法院（2014）迎行初字第00011号行政判决；

二、撤销被上诉人安庆市**管理中心2013年12月9日对张*作出的工伤保险待遇不予补差的伤残待遇核定；

三、被上诉人**金管理中心于本判决生效之日起15日内一次性支付给上诉人张*一次性伤残补助金13020元；

四、本案一、二审案件受理费各50元，由被上诉人**金管理中心承担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年二月三日