赣州市医疗保险局诉伍XX、姜XX工伤保险待遇行政决定一案

审理经过

上诉人赣州市医疗保险局因工伤保险待遇行政决定一案，不服赣州市章贡区人民法院于2012年5月3日作出的（2012）章行初字第8号行政判决，向本院提出上诉，本院受理后依法组成合议庭进行了审理，本案现已审理终结。

一审法院查明

原审认定，原告伍XX、姜XX的女儿伍X燕生前系赣州金**有限公司职工。用人单位赣州金**有限公司为伍X燕办理了工伤保险。2011年9月21日18时50分，伍X燕下班后，从公司走回宿舍，途径赣州开发区工业四路时，发生交通事故，经赣**民医院诊断为：脑外伤死亡。之后，两原告向赣州市人力资源和社会保障局申请工伤认定，赣州市人力资源和社会保障局于2011年11月2日以赣市人社伤认字(2011)358号工伤认定决定书同意认定伍X燕的死亡为工伤。事故发生并经同意认定为工伤后，原告于2011年12月15日向被告提出申请，要求被告核定并支付原告工伤保险待遇393981元。被告以原告在交通事故人身损害赔偿案件中已得到赔偿款289546元，工伤死亡赔偿总额应剔除原告在民事诉讼中得到的赔偿款项，只从中“补差”为由，认定伍X燕的工伤保险待遇为104436元。原告不服，向原审法院提出行政诉讼要求依法撤销被告核定原告工伤保险伤亡待遇104436元的具体行政行为；被告应继续支付原告工伤保险待遇289546元；本案诉讼费用由被告承担。另查明：原告通过民事诉讼已获得民事赔偿款共计289546元。

一审法院认为

原审认为，根据江西省人民政府2004年6月10日施行的《江西省实施若干规定》第3条第3款规定，赣州**险局作为工伤保险经办机构，有权对工伤职工作出工伤保险待遇的处理意见。最**法院于2006年12月28日作出(2006)行他字第12号文，即：《关于因第三人造成工伤的职工或其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》中规定：“因第三人造成工伤的职工或其近亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定，向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿。”根据该司法解释意见，可以认定本案工伤职工因第三人侵权造成的工伤事故，除了可以获得民事赔偿外，还可以获得工伤保险补偿。赣州**险局对原告申请工伤保险待遇的请求作出扣除原告已获得的民事赔偿金额后补差的工伤保险待遇核定，不符合《工伤保险条例》等法规规定，依法应予撤销。原告诉请理由成立，予以支持。据此，依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十四条第（二）项第2目、《最**法院关于执行若干问题的解释》第五十九条第（一）项之规定，判决：一、撤销被告赣州**险局作出的关于伍X燕工伤待遇问题的核定。二、由被告赣州**险局对死者伍X燕的工伤待遇问题重新作出具体行政行为。案件诉讼费50元，由被告赣州**险局承担。

上诉人诉称

上诉人赣州市医疗保险局上诉称，请求撤销一审判决，改判维持上诉人作出的《关于伍X燕工伤待遇问题的核定》。理由是：1、原审法院以最**法院行政庭作出的[(2006)行他字第12号文]作为撤销上诉人作出的具体行政行为的依据，明显不当。上述批复，仅是最**法院针对具体个案请示作出的个别答复，并不是严格意义上的司法解释，不具有普遍约束力和法律效力。2、上诉人按补差原则核定被上诉人的工伤保险待遇符合法律规定，亦符合工伤保险制度的宗旨。从《工伤保险条例》第一条的规定可以看出立法本意只是为了使劳动者及时获得救治和经济补偿，而不是为了使劳动者获得额外的经济利益。3、被上诉人主张的“兼得模式”无法律依据，且不符合工伤保险基金的使用目的。现行法律并未明确确定职工所受伤害系第三人侵权所致时，职工有权获得侵权赔偿和工伤保险待遇。4、工伤保险待遇中与第三人侵权赔偿相互重叠的赔偿项目应予抵扣。

被上诉人辩称

被上诉人姜XX、伍XX答辩称，上诉人对工伤职工伍X燕所作出的工伤保险待遇核定，采取补差的方式，没有法律依据，原审法院作出的判决符合事实和法律规定，请求法院驳回上诉，维持原判。

本院查明

二审查明的事实与一审认定的相符。

本院认为

本院认为，本案的焦点是，工伤职工伍X燕在依法获得人身损害赔偿后，能否按照《工伤保险条例》的规定另行享受工伤保险待遇。根据最**法院2006年12月28日作出（2006）行他字第12号文：《关于因第三人造成工伤的职工或者其亲属在获得民事赔偿后是否还可以获得工伤保险补偿问题的答复》中规定：“因第三人造成工伤的职工或者其亲属，从第三人处获得民事赔偿后，可以按照《工伤保险条例》第三十七条的规定向工伤保险机构申请工伤保险待遇补偿，”根据该司法批复指导性意见，本案中工伤职工伍X燕因交通事故受伤致死，其近亲属伍XX、姜XX除了可以依法获得民事赔偿外，还可以同时获得工伤保险待遇补偿。上诉人赣州市医疗保险局认定伍X燕享受工伤保险待遇时，采用补差方式即核减伍X燕在交通事故人身损害赔偿案中的民事赔偿款289546元，仅同意支付工伤保险待遇104436元的具体行政行为，没有法律依据，不符合《工伤保险条例》及最**法院上述批复意见，依法应予撤销。上诉人的上诉理由没有法律依据，本院不予支持。一审法院撤销被诉具体行政行为正确，适用法律并无不当。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十一条第（一）项规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人赣州市医疗保险局承担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二○一二年七月十三日