胡**判决书

审理经过

原告胡*诉被告中国平安人**店中心支公司（以下简称平安人寿保险驻**公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告胡*的法定代理人胡金歌及其委托代理人王*，被告平安人寿保险驻**公司的委托代理人王**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告胡*诉称，经被告业务员多次推介保险，原告母亲于2013年8月5日与被告签订保险合同一份，年缴保险费5000元，意外伤害医疗保险金10000元。合同订立时，并未见到合同条款，保险合同是在签订合同近一个月才收到。2014年7月11日，原告在上路时被轿车意外撞伤，有驻马店市公安局交警支队出具的交通事故认定书，后入住驻马**医院治疗。根据保险合同约定，被保险人因遭受意外伤害进行治疗的，被告应当支付意外伤害医疗保险金10000元。为维护原告的合法权益，请求判令被告支付原告意外伤害医疗保险金10000元。

被告辩称

被告平安人寿保险驻**公司辩称，原告在我公司投保有无忧医疗保险A，该保险条款2.2条明确约定无忧医疗保险属于费用补偿性保险，若保险人已从其他途径取得补偿，保险公司在保险金额的限额内对剩余部分承担相应的保险责任。且《健康保险管理办法》第4条规定，费用补偿性医疗保险的给付金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用金额。因此，本案中原告已由侵权人完全支付其医疗费，根据保险合同及相关法律规定，我公司不应再支付相关医疗费保险金。

本院查明

经审理查明，2013年8月5日，投保人胡**以其儿子胡*为被保险人与平安**马店公司签订了一份平安智慧星终身寿险（万能型）合同（基本保险金额100000元、保险期间终身、保险费每年5000元、保险对象被保险人），及平安附加智慧星提前给付重大疾病保险合同（基本保险金额80000元、保险期间终身、保险对象被保险人）、平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）合同（基本保险金额为10000元/份、一年期短险、保险对象被保险人）、平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（B）合同（保险期间15年、保险对象投保人本人）、平安附加无忧豁免保险费重大疾病保险（C）合同（保险期间15年、保险对象被保险人），投保书编号为000402059078511，保险合同号P3u0026times;u0026times;u0026times;u0026times;369，并约定生存保险金受益人为胡*，身故保险金受益人为胡**，合同成立及生效日期为2013年8月5日零时。业务员邓*、业务代码1320420891。

平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）条款约定：1.2款载明：如果本附加险合同与主险合同同时投保，本附加险合同的生效日与主险合同相同。1.3款保险对象栏载明：不享有社会医疗保险或公费医疗保障的人群可作为本附加险合同的被保险人。1.4款犹豫期栏载明：自投保人签收本附加险合同次日起，有10日的犹豫期。在此期间请您认真审视本附加险合同，如果您认为本附加险合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本附加险合同。1.5款载明：本附加险合同的保险期间为1年。u0026hellip;2.2款保险责任栏载明：在本附加险合同有效期内，承担如下保险责任：被保险人因遭受意外伤害并进行治疗，我们就其事故发生之日起180日内实际支出的、符合签发保险单分支机构所在地社会医疗保险规定的、合理的医疗费用超过人民币100元部分给付意外伤害医疗保险金u0026rdquo;。若被保险人已从其他途径（包括社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何商业保险机构等）取得补偿，我们在保险金额的限额内对剩余部分按本附加险合同的约定承担相应的保险责任。2.3款责任免除栏载明：因下列情形之一造成被保险人医疗费用支出的，不承担给付保险金的责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；u0026hellip;（12）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。2.4款除受益人栏载明：除另有约定外，本附加险合同的受益人为被保险人本人。u0026hellip;

还查明，2014年7月11日19时30分，杨**驾驶豫Au0026times;u0026times;u0026times;u0026times;u0026times;号轿车在驻马店市天中山大道左转弯上路时，左后轮碾压行人胡*左脚，致胡*受伤的交通事故发生。后经公安交警部门认定，杨**负事故的全部责任。胡*受伤后至驻马**民医院住院治疗18天，住院期间共花费医疗费22270.68元已由杨**全部支付，其住院证、诊断证明书及病历载明：入住日期2014年7月12日，出院日期2014年7月30日；出院诊断为：左胫腓骨远端骨折。出院后，胡*伤情经驻马店申正法医临床司法鉴定所出具的【2015】临鉴字第14号鉴定意见书鉴定为十级伤残，后期医疗费用约需7000元人民币。杨**另向胡*支付后期治疗费用5000元。以上事实已经本院（2015）驿民初字第1947号民事判决书判决确认。

上述事实，有当事人陈述及相关证据经庭审质证，本院据以认定。

本院认为

本院认为，保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。订立保险合同，当事人应当协商一致，遵循公平原则确定各方的权利和义务，行使权利、履行义务应当应当遵循诚实守信原则。本案中，投保人胡**以其儿子胡*为被保险人与平安**马店公司签订的一份平安智慧星终身寿险（万能型）合同及平安附加无忧意外伤害医疗保险（A）合同，系双方当事人的真实意思表示，亦不违反法律的强制性规定，应为有效合同。双方均应按合同约定履行自己的义务。

保险事故中对意外伤害的通常理解、释义是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。被保险人胡*因交通事故导致身体受到伤害住院治疗并致伤残十级，属于意外伤害事故。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条规定，被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿u0026rdquo;。因交通事故中侵权责任人的行为对被保险人胡*造成伤残，其有权向侵权责任人请求赔偿，且保险人亦应向被保险人胡*给付保险金。最**法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条规定，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。u0026rdquo;本案原告胡*虽已从交通事故侵权责任人处得到医疗费用赔偿，但并非从公费医疗或者社会医疗保险取得的，且被告未举证证明被保险人向公费医疗或者社会医疗保险进行了报销，被告也未举证证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。因此，被告平安人寿保险驻**公司辩称本案原告已由侵权人完全支付其医疗费，不应再支付医疗费保险金的意见，于法无据，本院不予采信。本案中，被保险人胡*住院期间实际支出医疗费用22270.68元，已超过双方签订的平安附加无忧意外伤害医疗保险合同约定的保险金额，故被告平安人寿保险驻**公司应当按合同约定向原告胡*承担给付意外伤害医疗保险金10000元的责任。依照《中华人民共和国保险法》第二十三条、第四十六条和最**法院《关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（三）》第十八条之规定，判决如下：

裁判结果

限被告中国平安人**店中心支公司于判决生效后十日内支付原告胡*保险金10000元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中国人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付延迟履行期间的债务利息。

案件受理费50元，由被告中国平安**店中心支公司负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省**人民法院。并自递交上诉状之日起七日内交纳上诉案件受理费，逾期按自动撤回上诉处理。

裁判日期

二〇一六年四月六日