上诉人中国太平洋**口中心支公司因与被上诉人宋自耕保险合同纠纷一案二审民事判决书

审理经过

上诉人中国太平洋**口中心支公司（以下简称太平**口公司）因与被上诉人宋**保险合同纠纷一案，不服川汇区人民法院（2014）川民初字第01878号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开进行了审理。上诉人太平**口公司的委托代理人樊*、被上诉人宋**的委托代理人王*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审查明，2011年6月21日，宋**在被告保险公司投有金*人生保险，附加金*人生重大疾病保险，以上保险宋**购买了6份，每份基本保险金额为10000元，并按时缴纳了保费。2014年3月7日，宋**因急性胰腺炎、糖尿病、高血压病（极高危）在淮**民医院住院治疗14天，入院时为I级护理。宋**认为病情严重属于重大疾病的赔付范围，出院后向太平**口公司申请理赔，太平**口公司于2014年6月11日书面予以拒赔。

一审法院认为

原审认为，宋**与太平**口公司之间签订的保险合同关系成立，双方应当遵守诚信原则，履行合同约定的义务。本案双方争议的焦点是被保险人所患疾病是否属于重大疾病。重大疾病不是具体的病种，而是一个外延难以确定的不确定的概念。就通常理解而言，应当指因疾病严重导致花费巨大而对患者构成重大影响的疾病。本案中，保险条款只是列举了35种疾病为重大疾病，远小于常人所理解的重大疾病的范围，没有对不确定概念时应有兜底条款。因重大疾病的标准和生效的条款属于格式条款，特别是一些保险用语、医学用语，太平**口公司应向投保人做详细说明提示义务，否则对投保人不产生法律效力，太平**口公司不能证明已详尽义务，应当承担赔付责任。因此，对重大疾病内涵和外延的理解应作有利于宋**的解释。从本案被保险人宋**的疾病及治疗过程来看，该疾病对宋**的身体和生活造成了重大影响，应当属于一般人理解的重大疾病。这也符合投保人的真实意图和一个普通人的合理期待。因此，对宋**的诉求予以支持，依照《中华人民共和国合同法》第六十条、《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第二十三条、第三十条之规定，原审判决：被告中国太平洋**口中心支公司于本判决生效十日内向原告宋**支付保险理赔款60000元。案件受理费1300元，由中国太平洋**口中心支公司承担。

上诉人诉称

太平**口公司不服原审判决上诉称，原审认定双方对重大疾病的定义和范围有不同理解，而适用保险法格式条款的规定，是适用法律错误。本案中，保险合同条款将“重大疾病”的范围进行了明确列举，双方在签订保险合同时，根本不存在两种理解的情况，不能视为格式条款。原审认为重大疾病指因疾病严重导致花费巨大，而对患者构成重大影响的疾病的理解认定为通常理解是不恰当的。宋**因急性胰腺炎住院治疗，要求按照重大疾病标准赔付，不符合合同约定。原审认定太平**口公司没有尽到说明和解释义务，属认定事实错误。请求撤销原判，改判驳回宋**的请求。

被上诉人辩称

宋**答辩称，宋**所患急性胰腺炎对身体有重大影响，胰腺是人体的消化系统，且急性胰腺炎在后期治疗中是一长久的治疗过程，给宋**家庭带来很大压力，应包括在合同约定的重大疾病范围内，保险公司应予赔偿。原审认定事实清楚，应当维持原判。

本院查明

二审查明事实与原审查明事实相一致。

本院认为

本院认为，人身保险是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同。保险合同的目的在于分散和转移危险，将可能发生的危险转移给保险人。宋**与太平**口公司签订的金*人生保险并附加金*人生重大疾病保险，属于格式合同，投保人对于保险公司询问有如实告知义务，但对该险种除承保35种重大疾病外疾病的免责条款，保险公司负有提示说明义务，该义务也是《中华人民共和国保险法》第三十条所规定，原审适用法律并无不当，而且宋**所患的疾病是急性胰腺炎，对其身体确有重大影响，原审判决支持其诉请并无当。太平**口公司上诉理由不能成立，本院不予支持。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1300元，由上诉人中国太**周口中心支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年三月三十日