丁**与宝应县**管理中心不履行法定职责二审行政判决书

审理经过

上诉人丁**因不履行社会保障法定职责一案，不服高邮市人民法院（2015）邮行初字第00087号行政判决，向本院提起上诉。本院于2015年11月9日受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。

一审法院查明

原审经审理查明：丁**于2003年3月办理退休，2006年5月8日办理退休人员参加医疗保险登记，办理住院医疗保险，与宝应县社会劳动保险管理处订立了《参加医疗保险委托代扣代缴协议书》，申请分期支付保险费3000元，自2006年7月至2008年12月每月从养老金中代扣代缴100元住院医疗保险费，每月代扣代缴大病医疗救助保险费8元。丁**从2006年7月起享受住院医疗保险待遇。

一审法院认为

原审认为，丁**起诉要求享受全部的职工医疗保险待遇、退还宝应县**管理中心收取3000元医疗保险费及利息、补足自原告退休时起至今应享受的门诊医疗金，是指享受统帐结合医疗保险并建立个人帐户。根据《中华人民共和国社会保险法》第八条的规定，宝应县**管理中心具有办理统帐结合医疗保险并建立个人帐户的法定职责。但是，本案中，丁**要求宝应县**管理中心为其建立个人帐户享受统帐结合医疗保险的诉讼请求，依法不能成立。

《中华人民共和国劳动法》第七十三条规定，劳动者在退休情形下，依法享受社会保险待遇。从上述规定可以看出，劳动者在退休情形下享受社会保险待遇应依法享受。《**务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》（国*（1998）44号）虽然在第六条第三款规定“退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾”，但是对退休人员如何参加基本医疗保险，应从全文规定考虑，不能断章取义。上述文件规定“基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位…。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金的统一筹集、使用和管理”；并规定“基本医疗保险费用由用人单位和职工共同缴纳”；“统筹地区要根据规划要求，制定基本医疗保险实施方案，报省、自治区、直辖市人民政府审批后执行。”江苏省人民政府于1999年9月13日制定了《关于江苏省城镇职工医疗保险制度改革的实施意见》（苏政发（1999）83号），对于我省城镇企业职工医疗保险制度改革的任务和原则、政策规定、医疗服务管理、实施步骤、组织领导等作了规定，还规定了“县（市）医改方案报省辖市人民政府审批”。对于缴费率，上述文件规定“基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率一般控制在职工工资总额的6%左右，高于7%的须报省人民政府审批。职工缴费率为本人工资收入的2%。随着经济的发展，统筹地区报省人民政府批准后，用人单位和职工个人的缴费率可作相应调整”。

江苏省劳动和社会保障厅文件苏**（2002）8号《关于困难企业职工和破产企业退休人员医疗保险问题的意见》第一条第一款规定：“目前参加基本医疗保险缴费有困难，但有部分缴费能力的企业及其职工，可先实行住院基本医疗保险，即先建立基本医疗保险统筹基金，暂不建立个人帐户”；第四条规定：“破产企业退休人员参加基本医疗保险应按当地上年度职工平均工资为基数以单位和个人缴费比例之和为标准一次性缴纳10-15年医疗保险费。”第六条规定：“医疗保险坚持权利与义务对等的原则，未按规定足额为企业职工和退休人员缴费的，不得采取平调已参保职工医疗保险基金的办法支付医疗保险费用，损害已参保职工的利益。各地可根据上述意见，结合当地实际，制定具体办法组织实施。”

宝应县人民政府于2000年12月20日制定了宝政发（2000）248号《宝应县城镇职工基本医疗保险暂行办法》并经报请扬州市政府批准同意，后又于2004年制定了宝政发（2004）73号《县政府关于印发宝应县城镇破产、改制企业退休人员和享受低保待遇下岗失业人员参加医疗保险的实施意见的通知》。宝政发（2000）248号文第十七条规定：“退休人员参加基本医疗保险，个人不再缴纳2%的基本医疗保险费，但退休人员原所在单位参保缴费后才能享受，同时需满足缴费年限男满25年，女满20年的条件。”宝政发（2004）73号文件第一条规定：“参保对象：原国有和集体破产、改制企业享受社会养老保险待遇的退休人员（含破产、改制时距离国家法定退休年龄不足5年且办理内退手续的人员）和享受城镇低保待遇的下岗、失业人员”；第二条规定：“参保形式：参保对象可根据自己的经济承受能力自愿选择下列一种形式参保（一）参加大病医疗费用统筹…（二）参加住院基本医疗保险…（三）参加统帐结合的基本医疗保险…”；第三条规定：“参保人员须同时参加大病医疗救助保险，缴费标准和待遇按基本医疗保险的有关规定执行。退休人员须签订协议委托县社会劳动保险管理处在其养老金中按月代扣代缴。”住院基本医疗保险形式当中规定了缴费标准为个人按本县上年社会平均工资3.9%缴纳保险费用，县财政按1.3%补助，退休人员一次性缴纳12年。统帐结合基本医疗保险形式当中规定缴费标准为个人按本县上年社会平均工资7.7%缴纳保险费用，县财政按1.3%补助，退休人员一次性缴纳12年。

根据以上规定可以看出，宝应县作为县级统筹单位，其制定的相关医疗保险规定在不违背上级部门制定的文件的情况下，应当执行。从宝应县政府的相关文件中可以看出，享受相关的医疗保险，前提是缴纳相应的费用。本案中，2006年5月丁**在参加医疗保险时，自愿选择住院基本医疗保险参保形式，按规定缴纳了保险费用3000元，宝应县**管理中心为其办理了相应的住院医疗保险而没有为其办理统帐结合医疗保险并建立个人帐户并无不当。

对丁**提出的苏劳医（2002）8号《关于困难企业职工和破产企业退休人员医疗保险问题的意见》、宝政发（2004）73号《县政府关于印发﹤宝应县城镇破产改制企业退休人员和享受低保待遇下岗失业人员参加医疗保险的实施意见﹥的通知》、宝政发（2000）248号《宝应县城镇职工基本医疗保险暂行办法》、宝政发（2001）143号《宝应县退休人员参加基本医疗保险管理办法》四项规范性文件进行合法性审查的诉讼请求，原审经审查认为，宝应县作为县级统筹单位，其制定的相关医疗保险规定不违背上级部门指定的文件，故对丁**要求确认上述文件不合法的诉讼请求，原审不予支持。综上所述，原审对丁**要求享受统帐结合医疗保险、宝应县**管理中心退还收取的3000元医疗保险费及利息、补足自丁**退休至今的个人帐户门诊医疗金的诉讼请求不予支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十九条之规定，判决驳回了丁**要求宝应县**管理中心给予其享受统帐结合医疗保险、退还收取的3000元医疗保险费及利息、补足丁**自退休至今的个人帐户门诊医疗金的诉讼请求。一审案件受理费50元，由丁**负担。

上诉人诉称

上诉人丁**上诉称，本案事实无争议，争议在法律适用。通过解读国家有关退休职工享受基本医疗保险的规定，上诉人认为宝应县**管理中心出台的规定不符合国家规定，退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。上诉人不仅无需补缴4879元即能享受统帐结合医疗保险待遇，宝应县**管理中心应为上诉人办理统帐结合基本医疗保险，且应退还违规收取的医疗保险费3000元及利息，退还自上诉人退休时起至今个人帐户应享有的门诊医疗金。原审法院枉法裁判，表述不清，前后矛盾，请求二审撤销原审判决，支持上诉人一审诉讼请求。

被上诉人宝应县**管理中心答辩称，上诉人的基本医疗保险在2006年5月已经办理并且一直在享受企业职工基本医疗保险。上诉人申请办理的是住院医疗保险，所以作为经办机构只能依规定为其办理职工住院医疗保险，被上诉人已经履行了法定职责。针对上诉人提出的“退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费”的规定，被上诉人认为此规定的前提条件一是职工所在单位为其办理的医保手续，并缴纳了医疗保险费，医疗保险制度是权利义务对等原则，上诉人没有缴纳统账结合医疗保险费，缴纳了住院医疗保险费，故只能享受住院医疗保险，不应享受统账结合医疗保险。二是享受待遇的前提是缴纳一定年限的保费，上诉人要求退还已缴纳的保费，还要继续享受医疗保险待遇于法不和，于*不通。选择医疗保险险种的选择权在企业和职工，被上诉人只是经办机构。上诉人自己选择了住院医疗保险，只能享受住院医疗保险待遇。原审认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。

本院查明

当事人向原审法院提供的证据材料均已录入原审判决书并随案移送本院。二审经审查，本院认定的案件事实与一审法院认定的案件事实相同。

本院认为

本院认为，按照《中华人民共和国劳动法》第七十三条规定，劳动者在退休情形下享受社会保险待遇应依法享受。《**务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的规定》（国*（1998）44号）、江苏省劳动和社会保障厅文件苏**（2002）8号《关于困难企业职工和破产企业退休人员医疗保险问题的意见》对退休人员如何参加基本医疗保险作出具体规定，一审判决已详细阐述，本院亦同意原审对此问题的分析论证。宝应县人民政府根据上述文件精神，先后制定宝政发（2000）248号《宝应县城镇职工基本医疗保险暂行办法》、宝政发（2004）73号《县政府关于印发宝应县城镇破产、改制企业退休人员和享受低保待遇下岗失业人员参加医疗保险的实施意见的通知》。宝应县人民政府制定的相关医疗保险规定不违背上级部门制定的文件精神，应当执行。本案丁**在2006年5月参加医疗保险时，自愿选择住院基本医疗保险参保形式，按规定缴纳了保险费用3000元，宝应县**管理中心为其办理了相应的住院医疗保险而没有为其办理统帐结合医疗保险并建立个人帐户并无不当。丁**上诉提出“退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费”的理由，系对文件精神的片面理解，因其没有同时具备职工所在单位为其办理医保手续并缴纳了医疗保险费的前提和享受待遇需缴纳一定年限的保费的前提，根据权利义务相对等原则，其要求宝应县**管理中心为其办理统帐结合基本医疗保险，且退还违规收取的医疗保险费3000元及利息，退还自其退休时起至今个人帐户应享有的门诊医疗金的请求，于法无据，本院不予支持。综上，丁**的上诉理由无事实和法律依据，本院不予采纳。原审判决认定事实清楚，适用法律正确，说理充分，处理并无不当。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第（一）项的规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判决。

二审案件受理费50元，由上诉人丁**负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年一月五日