范**与中国平安**司宜兴支公司财产保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国平安**司宜兴支公司（以下简称保险公司）因与被上诉人范**财产保险合同纠纷一案，不服宜兴市人民法院（2014）宜商初字第0834号民事判决，向本院提起上诉。本院于2014年12月2日立案受理后，依法组成合议庭审理本案。本案现已审理终结。

一审原告诉称

范**一审诉称：2014年1月29日，范**驾驶苏B×××××号车辆与冷*驾驶的普通二轮摩托车发生碰撞，造成冷*及其后座乘员冷*受伤、车辆损坏的交通事故。经交通管理部门认定，范**负事故的主要责任，冷*负事故次要责任。交通事故发生后，冷*与冷*被送至医院住院治疗，目前已产生医疗费203138.21元，同时产生车辆修理费10763元、车辆施救费200元、摩托车修理费100元。因苏B×××××号车辆在保险公司投保有交强险、商业第三者责任险、车损险及不计免陪等险种，故请求判令保险公司赔偿保险理赔款141540.8元，并承担案件诉讼费用。

一审被告辩称

保险公司一审辩称：保险公司对于交通事故事实、事故责任认定及双方之间的保险合同关系均无异议。根据保险条款约定，对于伤者的医疗费应当扣除20%的非医保用药费用，且保险公司不承担案件诉讼费用。

一审法院查明

一审法院经审理查明：2013年12月18日，范**为其所有的苏B×××××号车辆向保险公司投保交强险、第三者责任险、车损险及不计免赔等险种，保险期限自2014年1月20日起至2015年1月19日止。在保险公司机动车第三者责任保险条款赔偿处理项下第十七条以普通字体载明保险事故发生后，保险公司按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的规定，并根据**务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。

2014年2月27日，交通管理部门出具道路交通事故认定书1份，载明2014年1月29日，范**驾驶苏B×××××号车辆与对向直行的由冷*驾驶与准驾车型不符的未经登记的普通二轮摩托车发生碰撞，造成冷*及其后座乘员冷兴受伤、车辆损坏的交通事故。交通管理部门认定范**承担事故的主要责任，冷*承担事故的次要责任，冷兴无责任。交通事故发生后，冷*及冷兴被送至医院住院治疗，已产生医疗费共计203138.21元（其中冷*的医疗费票据票号为0001451551、0001451553、0000143994，金额共计196744.93元；冷兴的医疗费票据票号为0001451554、0001451552、0000037345，金额共计6393.28元）。经保险公司核定，苏B×××××号车辆的损失为10763元；后苏B×××××号车辆经维修，产生维修费10763元。另外，范**还支付了苏B×××××号车辆施救费200元、摩托车施救费100元。

一审审理期间：（一）保险公司认为超出交强险限额部分的医疗费应当扣除20%的非医保用药，但保险公司并未提供扣除非医保用药的具体明细及可替代用药的具体明细。另，双方一致认可医疗费为203138.21元，苏B×××××号车辆维修费为10763元，苏B×××××号车辆施救费为200元。（二）范**明确其主张的诉请构成为：苏B×××××号车辆维修费及该车施救费在扣除对方交强险财产限额部分2000元，按照70%的比例计算后为6274.1元；医疗费203138.21元在为伤者在交强险医疗费1万元部分预留份额后再按照70%的比例计算为135196.7元。对此，保险公司对车损金额无异议；对于医疗费部分认为如果不扣除非医保用药，该金额无异议。另外，范**撤回对摩托车施救费用的主张。

以上事实，有事故认定书、保险单、驾驶证、行驶证、定损单、施救费发票、维修费发票、病历、入院记录、出院记录、手术记录、医疗费发票、用药清单、保险条款、双方当事人陈述及一审庭审笔录等在卷佐证。

一审法院认为

一审法院认为：范**与保险公司之间的机动车保险合同关系合法有效，双方应按约履行各自的义务。保险期间内，保险车辆发生交通事故造成车辆损坏、第三者受伤，属于双方约定的保险责任范围。保险公司未提供非医保用药的清单，也未提供非医保用药部分用医保用药进行替代的清单，无法证明其扣减的金额合法有据，故保险公司要求在医疗费中扣除非医保用药的请求，应不予支持。关于交通事故造成的损失，双方一致认可医疗费203138.21元、苏B×××××号车辆维修费10763元、苏B×××××号车辆施救费200元，涉案交通事故发生在机动车与机动车之间，范**承担事故的主要责任，故其应当负担本次交通事故70%的赔偿责任；且保险公司对于范**主张赔偿苏B×××××号车辆维修费及施救费共计6274.1元、医疗费135196.7元均无异议，应对此予以确认。综上，保险公司应当在商业第三者责任险范围内赔偿医疗费135196.7元、在车损险范围内赔偿6274.1元。依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十七条第二款、第二十三条、第六十四条之规定，该院判决：保险公司于判决发生法律效力之日起10日内支付范**保险赔偿金141470.8元。案件受理费1565元，由保险公司负担。

上诉人诉称

保险公司不服一审判决，向本院提起上诉称：根据双方保险合同约定，保险公司承担的医药费为国家基本医疗保险范围内的用药费用，而超过国家基本医疗保险范围内的非医保费用，不属于保险责任。上述约定并不违反强制法，且属于双方真实意思表示，应当有效约束双方当事人。因此，一审判决保险公司承担非医保费用有误。综上，请求二审法院撤销原审判决，依法改判或发回重审。

被上诉人辩称

范**答辩称：一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求二审法院维持原判。

本院查明

本院经二审审理，对一审法院查明的事实予以确认。

二审审理期间：（一）保险公司明确应在赔偿金额中扣除20%非医保费用，该20%非医保费用的扣除比例系保险公司内部的通行做法，保险公司没有相关依据。（二）保险公司称其已经对保险合同中的免责条款履行了明确说明义务，但保险公司没有相关证据予以证明。

本院认为

本院认为：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明，没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，应承担不利后果。本案中，保险公司主张其对非医保费用免责的保险条款系格式条款，保险公司未就该条款履行提示义务，亦未提供证据证明其履行了明确说明义务，故该条款对范**不产生法律效力。而且，保险公司主张以20%比例计算非医保费用的金额系其内部的通行做法，并无其他依据。因此，保险公司主张依据保险合同免责条款扣除20%非医保费用缺乏事实和法律依据，本院对此不予支持。综上，一审判决结果并无不当，本院予以维持。保险公司的上诉理由不能成立，本院对其上诉请求不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费3130元，由保险公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一四年十二月十五日