杨**与中国人**限公司镇江市分公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人寿**江市分公司（以下简称人寿保险）与被上诉人杨**保险合同纠纷一案，不服丹阳市人民法院（2015）丹商初字第356号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭公开审理了本案。上诉人人寿保险的委托代理人傅**、被上诉人杨**的委托代理人郑*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审原告诉称

杨**一审诉称，杨**系丹阳市**有限公司（以下简称德**公司）员工。2014年9月9日，德**公司为杨**等五人在人寿保险处投保了国寿高危人员团体意外伤害保险（以下简称高危人员意外伤害险），保险期间自2014年9月9日至2015年2月8日。2014年11月27日，杨**工作时左足被高温炉溶液灼伤，后被送至江苏**医院治疗，期间共花去医疗费31264.98元。杨**向人寿保险索赔未果，诉至法院请求判令人寿保险支付保险金31264.98元，并承担本案的诉讼费用。

一审被告辩称

人寿保险一审辩称：杨**主张的事故发生经过及治疗费用等事实缺乏证据支持，不符合双方保险合同约定的理赔条件，请求驳回杨**的诉讼请求。

一审法院查明

一审法院经审理查明，2014年9月9日，德**公司与人寿保险签订保险合同一份，约定德**公司为杨**等五人在人寿保险处投保高危人员意外伤害险，该险种项下包括意外伤害医疗责任和意外伤害责任，保险金额为650000元／人，保险期间自2014年9月9日至2015年2月8日。保险责任条款约定：意外伤害医疗保险责任中，被保险人因意外伤害在二级以上医院或者人寿保险认可的其他医疗机构诊疗，除另有约定外，对该被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，人寿保险在扣除当地社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定的给付比例给付医疗保险金。医疗保险金的免赔额和给付比例，分别按照被保险人是否参加社会基本医疗保险、公费医疗的情况，由投保人在投保时与人寿保险协商确定并在保险单上载明。保险金的申请与给付条款约定：在保险期间内，被保险人支付医疗费用的，受益人向保险人申请给付保险金因提供“…2、用人单位出具的被保险人劳动（雇佣）关系证明；…4、二级以上（含二级）医院的医疗费用原始单据、诊断证明、病例（原件）”。合同还对双方其他的权利义务进行了约定。

合同签订后，2014年11月27日，杨**在工作时左足不慎被高温炉溶液灼伤，后被送至江苏**医院进行治疗，期间共花去医药费31264.98元。治疗结束后，杨**向人寿保险主张保险金未果，于2015年3月27日向一审法院提起诉讼，要求人寿保险给付保险金31264.98元，并承担案件的诉讼费用。

一审法院认为

一审法院认为，德**公司与人寿保险签订的保险合同合法有效。德**公司为杨**在人寿保险处投保高危人员意外伤害险，杨**于保险期间内发生意外事故导致左足受伤，治疗期间花去医药费31264.98元的事实清楚，应予以确认，人寿保险亦应当按照保险合同履行保险责任。人寿保险辩称杨**主张的事故发生经过及治疗费用等事实缺乏证据支持的观点，与事实不符，不予采信。人寿保险同时辩称，保险合同的特别约定内容和投保单中均约定无医保免赔额100元，赔付比例为80%，该条款系免责条款，人寿保险未能举证证明已就该条款向投保人履行了明确说明义务，该条款不产生效力；同时人寿保险也未能举证证明杨**已就该笔医疗费通过社会基本医疗保险、公费医疗或其他途径已经获得补偿或给付，对人寿保险的这一辩称观点，亦不予采信。杨**要求人寿保险按照保险合同约定给付保险金31264.98元的请求，符合法律规定和合同约定，应予以支持。综上，为维护当事人的合法权益，依照《中华人民共和国保险法》第十三条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决人寿保险于判决生效后十日内给付杨**保险金31264.98元。

上诉人诉称

人寿保险不服一审判决，向本院提起上诉称：被上诉人不具备向上诉人主张保险金的条件，本案保险合同明确约定了保险金的申请和给付，被保险人应该提供医院的医疗费用原始单据、诊断证明、病例原件，被上诉人在一审并不能提供医疗费用发票原件；保险合同约定的特别条款“无医保免赔额100元，赔付比例80%”合法有效，该特别条款在投保单和合同条款中有明确约定，投保人也在声明栏盖章确认上诉人已经履行了明确的说明义务的事实，应当予以认定；被上诉人自述左足在工作时灼伤的事实，仅有德**公司的证明，而无安监、劳动部门的认定，证据不足，应当不予认定。请求二审法院依法撤销一审判决，驳回被上诉人的诉讼请求或将本案发回重审。

被上诉人辩称

被上诉人杨**辩称，一审法院认定事实清楚，适用法律正确，请求二审法院驳回上诉维持原判。

本院查明

本院查明的事实与一审法院查明的事实一致。

本院认为

本院认为，德**公司与人寿保险签订的保险合同，是双方真实意思的表示，符合保险法律规定，应认定为有效。双方应在保险合同约定的范围内全面履行各自的合同义务。德**公司为杨**在人寿保险处投保高危人员意外伤害险并按约缴纳保险费，在保险事故发生后，人寿保险应当按照保险合同的约定支付保险赔偿款。杨**于保险期间内在工作时左足不慎被高温炉溶液灼伤，被送至江苏**医院进行治疗事实清楚，证据充分，人寿保险以无安监、劳动部门的认定而否认杨**在工作时灼伤的事实不能成立。虽然保险合同明确约定保险金的申请和给付，被保险人应该提供医院的医疗费用原始单据，杨**的原始单据遗失不能提供，但提供了上述单据的存根联，并由医院加盖了结账处的印章予以证明，因此人寿保险以杨**不能提供原始单据为由拒赔亦不能成立。人寿保险认为保险合同约定无医保免赔额100元，赔付比例为80%，该条款系免责条款，人寿保险未能举证证明已就该条款向投保人履行了明确说明义务，该条款不产生效力。人寿保险应当按照保险合同履行保险责任。因此，杨**要求人寿保险按照保险合同约定给付保险金31264.98元的请求，符合法律规定和合同约定，应予以支持。

综上所述，本院认为，一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费582元，由上诉人**份有限公司镇江市分公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年十一月二十五日