与财产损失保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人寿保险股**简称人寿保险公司）因与被上诉人穆*甲保险合同纠纷一案，不服连云港市新浦区人民法院（2013）新少民初字第0108号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

一审法院查明

原审法院经审理查明，2011年10月，人寿保险公司在穆*甲就读的海**学销售国寿儿童定期寿险、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险等险种。后穆*甲母亲范*支付了保险费60元，为穆*甲在人寿保险公司投保了国寿学生儿童定期寿险（a款、保险金额10000元）、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险（保险金额30000元）、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险（a款、保险金额3000元）和国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（a款、保险金额60000元），保险期间自2011年11月8日至2012年11月7日止。

国寿学生儿童定期寿险（a款）就保险责任约定如下：在本合同保险责任有效期间内，被保险人因意外伤害身故或因疾病身故，本公司按照保单载明的金额给付保险金，本合同终止。国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险就保险责任约定如下：被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾，本公司根据《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的规定，按本附加合同约定的保险金额乘以该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。被保险人因同一意外伤害造成一项以上身体残疾时，本公司给付对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，本公司仅给付其中一项残疾保险金。如残疾项目所对应的给付比例不同，仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险（a款）就保险责任约定如下：在本附加合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构就诊，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除其他途径已经补偿或给付部分及50元免赔额后，对其余额按80%比例给付。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，门诊治疗以保险期间届满的次日十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起90日为限。国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（a款）就保险责任约定如下：对已参加城镇居民基本医疗保险或已从其他渠道获得补偿的，在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在合同生效之日起90日内因疾病在社保定点医院住院治疗，符合城镇居民医保规定范围内可支付的住院医疗费用和特定门诊医疗费用，本公司在10万元范围内，扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分，对于二级定点医院就诊，按照100%比例给付保险金；三级定点医院就诊，按照80%给付保险金。对未参加城镇居民基本医疗保险的，在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在合同生效之日起90日后因患疾病，在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构进行住院或特定门诊诊疗，对被保险人累计发生并指出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院或特定门诊医疗费用，本公司在扣除免赔额100元，在保险金额范围内，按下表规定分级累进、比例给付医疗保险金：人民币100元以上至1000元部分、50%；人民币1000元以上5000元部分、60%；人民币5000元以上至10000元部分、70%；人民币10000元以上至30000元部分、80%；人民币30000元以上部分90%。特定门诊医疗保险金的免赔额为400元，给付比例70%。保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，除另有约定外，本公司继续承担给付医疗保险金责任的期限，特定门诊治疗以保险期间届满的次日起十五日为限，住院治疗以保险期间届满的次日起90日为限。

2012年1月5日6时45分左右，刘**驾驶苏g53303号轿车沿海宁西路机动车道由西向东逆行至事故地点时，因他人车辆停放在海宁西路北侧非机动车道阻断道路，穆*甲驾驶苏g509885号电动自行车沿海宁西路北侧非机动车道由西向东借道行驶，刘**车辆车头与穆*甲电动自行车相撞，致穆*甲受伤，两车局部损坏。该事故经交警部门认定，刘**承担事故主要责任，穆*甲承担事故次要责任。2012年10月24日，经连云**鉴定所鉴定，穆*甲因交通事故致创伤性脑干损伤，弥漫性轴索损伤，右膝关节内侧副韧带、后交叉韧带损伤，右侧股骨下段骨折，双侧股骨下段、胫骨上端挫伤等损伤，目前遗留四肢瘫（双下肢肌力2级、双上肢肌力4级），构成道路交通事故贰级伤残；遗留重度智能缺损，构成道路交通事故叁级伤残；遗留严重运动型失语，构成道路交通事故肆级伤残。根据中国**理委员会关于继续使用《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》的通知的规定，人身保险残疾二级等级对应的最高给付比例为75%、三级等级对应的最高给付比例为50%、四级等级对应的最高给付比例为30%。

2012年5月14日至同年7月1日，穆某甲至连云港市中医院住院治疗，共产生医疗费用32821.11元。2012年7月2日至2012年9月28日、2012年10月7日至2013年2月4日、2013年2月21日至2013年4月27日、2013年4月27日至2013年5月24日，穆某甲在国家康复**康复医院住院治疗，期间花费医疗费用分别为92902.23元、46401.90元、42458.50元、13322.64元。

在案件审理过程中，人寿保险公司申请对穆某甲用药清单中不符合连云港地区城镇居民医疗保险用药进行鉴定，原审法院依法委托了南京**定中心鉴定鉴定。2014年6月27日，南京**定中心出具了如下鉴定意见：据现有鉴定资料，穆某甲费用清单中非医保用药及对应的医保用药相关费用符合医疗常规，应视为合理。此次鉴定产生鉴定费用2000元。

一审法院认为

原审法院认为，穆*甲父母为其在人寿保险公司投保了国寿学生儿童定期寿险、国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险和国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险，并支付了保险费，双方形成了保险合同关系。穆*甲因交通事故遭受意外伤害后，双方均应当按照约定全面履行合同义务。

关于穆**认为人寿保险公司未给付任何保险条款且其父母未在保单上签字，故应按照保险金额的总额给付保险金的诉讼请求，该院认为，范*为其子穆**投保并支付保险费后，理应知晓所投保的具体险种及相应保险责任，仅以未在保单上签字为由要求按保险金额的总额理赔于法无据，该院依法不予支持。对于人寿保险公司称原告未到其公司提供相关理赔资料进行理赔，原告因何种原因导致的意外伤害没有查明，是否属于保险责任范围内无法确定的辩解意见，该院认为，穆**的伤情有交通事故认定书及司法鉴定意见书在案为证，对其该点辩解意见依法不予采信。对于人寿保险公司称被告仅为保险人而不是侵权人，原告要求被告赔偿损失103000元，没有依据，且金额如何计算也没有事实和法律依据，原告仅将保险合同四种险种的最高保险金额进行简单地相加显然不符合法律依据及合同约定的辩解意见，该院认为，对于保险金额应当依据保险合同相关约定予以计算，对该点辩解意见依法予以采信。对于人寿保险公司称因原告在事故发生后未到其公司理赔，而是诉至法院增加了诉讼费用，该费用应由原告承担的辩解意见，于法无据，该院依法不予采信。对于人寿保险公司称原告医疗费用中的大部分费用为康复费用，不在该公司理赔范围内，对医保用药鉴定不认可，应以医保处相关医保用药清单为准的辩解意见，该院认为，鉴定机构具备鉴定资质、鉴定程序符合法律规范，且人寿保险公司未提供证据证明该鉴定意见明显依据不足，对该辩解意见依法不予采信。同时，人寿保险公司因此次鉴定支出的鉴定费用应当由其自行承担。

关于穆*甲要求人寿保险公司给付国寿学生儿童定期寿险保险金10000元的诉讼请求，该院认为，根据国寿学生儿童定期寿险关于保险责任的约定，该险种是已被保险人因意外伤害身故或者因疾病身故为给付条件，故对穆*甲该诉讼请求依法不予支持。

关于穆*甲要求人寿保险公司给付国寿附加儿童残疾和烧伤意外伤害保险金30000元的诉讼请求，该院认为，穆*甲伤情经鉴定分别构成贰级、叁级、肆级伤残，根据保险合同约定，给付比例较高一项给付保险金，即以贰级伤残对应的比例给付保险金为30000×75%u003d22500元。

关于穆*甲要求人寿保险公司给付国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险3000元及国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险60000元的诉讼请求，该院认为，穆*甲发生在保险期间医疗费用已远远超出上述保险金额的总额，故依保险合同约定对国寿附加学生儿童意外费用补偿医疗保险金计算如下：（3000-50）×80%u003d2360元，对国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险金计算如下：1000×50%＋4000×60%＋5000×70%＋20000×80%＋（30000-100）×90%u003d49310元。

综上，人寿保险公司应当给付穆*甲国寿附加学生儿童残疾和烧伤意外伤害保险金、国寿附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险金、国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险金共计74170元。原审法院遂判决：被告中国人寿**云港市分公司于该判决生效之日起十日内给付原告穆*甲保险金74170元。

上诉人诉称

一审判决后，上诉人人寿保险公司不服原审判决，向本院提起上诉，请求撤销原审判决，判决驳回被上诉人诉讼请求。其主要理由：原审判决认定事实不清，主要证据不足，一审已认定上诉人与被上诉人的保险合同合法有效，按照合同约定，被上诉人主张的赔偿款是后期康复费用，不在约定赔偿范围内，而且上诉人申请对被上诉人康复费用的用药清单中不符合医保用药进行鉴定，而南京**定中心的鉴定结果是穆*甲费用清单的用药符合医疗常规，与申请的鉴定事项不相关，对该鉴定结果，上诉人无法接受。

被上诉人辩称

被上诉人答辩称上诉人在被上诉人投保时并没有向其告知比例免赔和非医保用药免赔等免责条款，因此免责条款无效，而且被上诉人用药符合常规，鉴定结论是综合性的鉴定。

本院查明

经审理查明，原审法院认定的事实正确，本院予以确认。

本院认为

本院认为，上诉人与被上诉人订立的保险合同有效，双方均应按合同履行。对于上诉人称被上诉人主张的赔偿款是后期康复费用，不在约定赔偿范围内的上诉理由，经查，被上诉人尚未治疗终结，其主张的费用未超出治疗范围，本院对该上诉理由不予采纳。对于上诉人称上诉人申请对被上诉人康复费用的用药清单中不符合医保用药进行鉴定，而南京**定中心的鉴定结果是穆*甲费用清单的用药符合医疗常规，与申请的鉴定事项不相关的上诉理由，经查，该鉴定意见是“据现有鉴定资料，穆*甲费用清单中非医保用药及对应的医保用药相关费用符合医疗常规，应视为合理”，该意见符合上诉人的申请，故对该上诉理由本院不予采纳。综上，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，判决结果恰当，应予以维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2360元，由上诉人中国**云港市分公司承担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一四年十一月十七日