陆**与中国人**限公司扬州市分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告陆**与被告中**有限公司扬州市分公司保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由审判员李**任审判，公开开庭进行了审理。原告及其委托代理人徐**，被告委托代理人杜**、蒋*到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称，2013年8月1日，原告所在单位向被告投保国寿绿洲团体意外保险、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险。2014年4月10日，原告骑电动自行车与案外人驾驶的摩托车发生交通事故，原告受伤，发生医疗费8857.93元，经鉴定原告构成九级伤残。原告要求被告按保险合同约定给付保险金，遭被告拒绝。为维护原告合法权益，原告诉至法院请求判令被告赔偿原告意外伤害伤残保险金12000元、意外伤害医疗保险金8857.93元和住院定额给付保险金1500元。

原告提供的证据有：

1.被保险人清单，证明原告单位为原告投保了三项保险；

2.道路交通事故证明，证明原告在2014年4月10日发生了交通事故受伤；

3.出院记录及住院收费收据、门诊收费收据，证明原告因交通事故住院十五天，住院及门诊复查发生费用8857.93元；

4.江苏**民医院司法鉴定意见书，证明原告构成九级伤残。

被告辩称

被告辩称：原告单位为其投保是事实。原告庭前并未向被告提供伤残鉴定资料，无权主张残疾赔偿金。国寿绿洲团体意外伤害保险（B）型条款第四条保险责任约定，被告根据《工伤残疾程度与保险金给付比例表》规定给付保险金，原告的九级伤残的残疾赔偿金应为6000元。根据国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款第四条保险责任规定及投保单，被告需赔付的医疗保险金是补偿性质，应在扣除社会基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分及附加合同约定的100元免赔额后按合同约定的90%的赔付比例进行理赔。根据国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款第四条保险责任及投保单，约定的意外住院定额保险金给付标准为每日60元，按原告住院15日计算，被告应支付该项保险金900元。原告的诉讼请求大部分没有事实和法律依据，请求法院驳回原告的不实诉请。

被告提供的证据有：

1.团体保险投保单及投保声明书，证明双方约定的住院医疗定额保险的给付标准是每天60元，医疗保险金的免赔额是每次100元，赔付比例是90%，原告单位投保的国寿绿洲团体意外伤害医疗保险B型所有合同的条款包括保险责任免责条款，都已经告知原告单位，并且由原告单位向原告进行告知；

2.国寿绿洲团体意外伤害保险B型条款，证明原告需提供伤残鉴定书，方能申请意外伤害保险金，并且应当比照附件中的工伤残疾程度与保险金给付比例表，给付残疾保险金，九级伤残应当按照5%赔付；

3.国寿附加绿洲意外伤害保险补偿团体医疗保险条款，证明理赔的医疗保险金应当符合当地社会基本医疗保险支付的范围，并扣除免赔额后按约定的给付比例给付保险金；如果被告已经在社保或者其他途径获赔的部分需要扣除；

4.国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款，证明意外住院定额保险应按双方约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金。

庭审中，原、被告对证据的质证意见：

被告对原告提供的证据1真实性、关联性无异议；证明本案的保险是原告单位为原告购买的团体保险；证据2真实性、关联性无异议；证据3真实性无异议，关联性应当按照双方保险条款的约定来依法确定保险理赔金；证据4真实性无异议，关联性应当按照九级伤残，对照保险合同约定的赔付比例进行理赔。

原告对被告提供的证据1单位的盖章无异议；保险公司的联系人姓名写错了，应叫吴**，对备注栏中的内容，真实性有异议，不知是在吴**签字前写上去的，还是签字后写上去的。投保声明书真实性无异议，投保单位的印章无异议；但是内容有异议，声明的内容至今也未告知原告，原告只知道被保险人名单里面的内容；证据2、3、4真实性有异议，是打印出来的格式条款，没有投保人以及被保险人的签章。据原告所知，工伤残疾程度以及保险金给付比例表，保监会没有公布或者没有经过保监会核准，这个比例表对原告以及投保人无效。

本院查明

经审理查明，2013年8月1日，投保人扬**有限公司为原告在内职工向被告投保国寿绿洲团体意外伤害保险B型（保险金额12万元／人）、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险（保险金额1万元／人）、国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险（保险金额10800元／人），保险期间一年。团体保险投保单的备注栏载明，国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险中，给付比例为90%，免赔额为100元／次；国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，补贴60元／日，无医保；投保单的投保人及被保险人声明处载明，贵公司已对保险合同的条款内容履行了说明义务，并对责任免除条款履行了明确说明义务，投保单位已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定……，投保人处有经办人签字，并加盖公章。扬州瘦**有限公司向被告出具的投保声明书记载，贵公司销售人员已将被保险人必须表示同意并知悉保险事宜的相关法律条文、保险合同的条款的内容有关事项向单位经办人作了详细说明……，我单位已将保险责任、保险金额、保险费、责任免除、解除合同、受益人等有关情况告知了各被保险人……。

国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险条款第四条保险责任约定，……被保险人实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司每次扣除免赔额后，对其余额按本附加合同约定的给付比例给付保险金。其中，免赔额和给付比例由投保人在投保时与本公司协商确定并在保险单上载明……。国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险条款第四条保险责任约定，……本公司按本附加合同约定的住院日定额给付金额乘以实际住院日数给付保险金。

2014年4月10日，原告与案外人发生交通事故致原告受伤。原告入住扬**医院治疗，诊断为L1椎体压缩性骨折，同年4月24日出院，发生住院及复查医疗费用8857.93元。2014年12月3日，原告经江苏**民医院司法鉴定所比照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》的规定，鉴定为九级伤残。

诉讼中，本院口头裁定准许原告撤回要求被告给付意外伤害残疾保险金12000元的诉请。原告表示其支出的医疗费用，未从社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或赔付。

本院认为

本案争议焦点：原告主张医疗保险金、住院定额保险金，被告应当按照什么标准给付？

本院认为，原告所在单位为其向被告投保国寿绿洲团体意外伤害保险B型、国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险及国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险，因为讼争团体险只有一个保险合同，保险人只需向投保单位履行明确说明义务。原告所在单位在团体投保单的投保人及被保险人声明处及投保人声明书上均加盖印章，可以认定，被告向投保人履行了明确说明义务。故投保人与被告间的保险合同合法有效，原告作为被保险人、被告作为保险人均按合同约定享有权利并承担义务。投保单备注栏约定了国寿附加绿洲意外费用补偿团体医疗保险的免赔额和赔付比例，原告对此虽有异议，但未能提供证据予以反驳；被告虽提出原告实际发生医疗费中有超出社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，但未能提供相关证据加以证实，故原告主张的医疗费用应在扣除免赔额后按约定的给付比例90%给付。投保单备注栏亦约定了国寿附加绿洲意外住院定额给付团体医疗保险的每日补贴标准，原告对此虽有异议，但亦未能提供证据予以反驳，故原告主张的该项保险金应按约定的每日60元赔付。综上，根据《中华人民共和国保险法》第十二条、第十六条、第三十一条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定判决如下：

裁判结果

一、被告中国人寿**州市分公司于本判决生效之日起十日内给付原告陆**意外伤害医疗保险金7882.14元和住院定额给付保险金900元，合计8782.14元；

二、驳回原告陆**的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费322元减半为161元（原告已预交），由原告负担100元，被告负担61元（被告负担之款于本判决生效之日起十日内直接给付原告）。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院提交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江苏省**民法院，同时按照**务院《诉讼费用交纳办法》规定向江苏省**民法院预交上诉案件受理费（江苏省**民法院开户行：工商银**河支行，户名：江苏省**民法院，账号：11×××57）。

裁判日期

二〇一四年十二月三十一日