李*与浏阳**医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人李*因与上诉**伤科医院医疗损害责任纠纷一案，均不服湖南省浏阳市人民法院（2014）浏民初字第00670号民事判决，向本院提出上诉。本院受理后依法组成合议庭审理了本案。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院经审理查明：2013年6月12日下午，李*因不慎从楼梯上摔下，致后腰背部、右足根部受伤疼痛，当天被送往湖**医院就诊，经临时固定等处理后，又被转送至浏阳**医院住院诊治。据病历记载：李*因伤活动受限8小时入院，伤后小便保留导尿，大便正常。体查：脊柱生理曲度未见明显异常，腰背部可见皮肤无破损，腰1棘突间距有增宽，腰1棘突处压痛，腰1椎旁压痛，纵向叩痛，右足部有麻木感，右下肢股四头肌肌力4级，左下肢肌力、肌张力正常，右足部肿胀、青紫，压痛明显，可扪及右根骨骨擦感。病理反射正常。X线片示：腰1椎体呈前扁后宽契形改变，椎体压缩约1／2，压缩椎体向后突出，椎体后缘弧线连续；右根骨骨折。CT示：Scout见腰1椎体呈前扁后宽契形改变，腰1椎体粉碎性骨折，骨片向周围突出，凸向椎管，右根骨粉碎性骨折。入院诊断：腰1爆裂性骨折并不全瘫，右根骨骨折，冠心病。入院后完善××和术前准备，于2013年6月15日在全麻下行腰1爆裂性骨折并椎管狭窄切开复位内固定＋椎管减压术＋右根骨骨折闭合复位内固定术，以腰1棘突为中心取腰背部后正中切口，在胸12，腰1、2双侧各拧入一枚6.0×45mm椎弓根钉，双侧各置入一根6.0×95mm连接棒，双侧撑开复位，上好尾帽固定，暴露椎管，充分减压，剥离子探查椎管内骨块已复位，硬膜囊受压明显解除，C臂透视椎体复位可，椎体间隙正常，内固定位置可，放置负压引流管，缝合伤口。2013年6月16日病程记录：术后第一天，患者诉腰背部术口疼痛，双足底、会阴部麻木，双下肢活动可，各肌肌力可。考虑为减压后脊髓水肿所致，予以对症处理。2013年6月17日病程记录：患者诉腰背部术口疼痛，双足底、会阴部麻木，夜寐差，大便已解，负压引流通畅，今拔出负压引流管。2013年6月29日病程记录：患者诉一般情况可，二便调。查：马鞍区及双足底麻木基本消失，术口已拆线，患者要求出院，同意出院。李*出院后因仍感觉会阴及双下肢至足底麻木、疼痛，即前往湘**医院进一步××，得知浏阳**医院做腰1骨折后路切开复位钉棒系统内固定＋椎管减压术的手术有问题，其中有一颗钢钉打歪，可能压迫脊神经。李*遂于2013年7月16日再次入住浏阳**医院。据病历记载：患者于2013年6月15日在本院行腰1爆裂性骨折并椎管狭窄切开复位内固定＋椎管减压术＋右根骨骨折闭合复位内固定术，后感双足底及右足背外侧麻木，右侧坐骨神经行程区放射痛未减轻，遂来我院治疗。体查：脊柱外观无异常，胸腰段后正中可见一约12cm纵行手术切口瘢痕，椎旁皮下可扪及内固定物，腰部活动受限，右大腿前方、小腿外侧有痛觉过敏，双足底麻木，右足背外侧麻木，右侧坐骨神经行程区放射痛，下肢肌力、肌张力正常。辅助检查：X线示：L1内固定术后改变，内固定位置可，无松动及断裂。腰椎磁共振（外院）：腰1骨折术后，骶管囊肿。入院诊断：L1内固定术后，右根骨骨折术后，骶管囊肿，腰5／骶1椎间盘突出症，马尾综合征？2013年7月17日查*记录：检查病人及阅看X片后认为：患者外伤后有手术史，双下肢肌力、肌张力正常，右大腿前方有痛觉过敏，双下肢足底麻木，马鞍区麻木明显好转，外院磁共振示腰1骨折术后，腰1右侧椎弓根钉内倾角过大，可能破入椎管，压迫硬膜囊，目前诊断成立，指示择期手术取出部分内固定＋椎管减压术。2013年7月18日术后病程记录：患者在全麻下行腰1骨折术后椎管减压＋部分内固定取出术，术中取出腰1右侧椎弓根钉，从L1左侧暴露椎管，见L1水平椎管粘连，近中线硬膜囊上有一0.5×0.5cm机化血肿，硬膜囊受压，清除血肿及粘连组织后硬膜囊受压明显解除。2013年7月18日病程记录：患者诉双下肢、双足底麻木较术前明显减轻。2013年7月31日病程记录：患者诉右大腿后侧、小腿外侧放射痛及双足底麻木在康复理疗及中药内服后好转，纳可，夜寐可，二便调。查：术口已拆线。双下肢活动可，双足底仍有麻木。患者要求出院，同意出院。2013年8月1日，李*到中南大学湘**医院检查，神经肌电图示双侧L5、S1神经根性损害电生理改变；以右侧为甚。2013年9月4日至9月18日，李*入湖南中**附属医院住院治疗，据该院病历记载：患者因双下肢麻木、疼痛3月余入院。入院时症见：双下肢麻木、疼痛，行走困难，大小便费力等症状；腰背部疼痛且持续性酸胀痛，程度中等，可耐受，无明显缓解体位。查体：腰椎生理曲度变浅，腰椎活动度明显受限，L5-S1棘突间压痛，L5-S1椎旁压痛，压痛经臀放射至小腿前、外侧。直腿抬高试验：左侧70度阴性，右侧70度阴性，加强试验：左侧阴性，右侧阴性。“4”字征左侧阴性，右侧阴性。左下肢胫前肌、腓肠肌、踇屈肌、踇伸肌Ⅲ级，余**正常；右下肢各肌群肌力正常，病理反射未引出，生理反射存在。出院情况：出院时，患者诉腰背部疼痛明显减轻，双下肢麻木、疼痛缓解，足背麻痛减轻。出院诊断：1、L1骨折术后；2、腰椎间盘病变；3、右根骨骨折术后。2014年1月9日，李*自行委托湖南**鉴定中心对其伤残等级、后期医疗费用、误工休息时间及护理进行评定。2014年2月28日，湖南**鉴定中心作出（2014）临鉴字第025号《司法鉴定意见书》，其分析说明意见为：“1、根据送检的临床病历资料及影响照片，并结合临床检验所见，综合分析认为：被鉴定人L1骨折术后并神经损伤，目前遗留双下肢肌力下降。参照《职工工伤与职业病致残等级分级》（GB／T16180-2006）第B1.g.2条款之规定，评定为七级伤残。2、被鉴定人需继续定期复查、活血化瘀止痛、内固定取出、营养神经及功能康复等相关治疗，其后期医疗费用原则上按实际发生的确认，建议遵医嘱参照临床医疗费用标准核算。依据《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》（GA／T521-2004）第10.8.8条款之规定，被鉴定人误工休息时间评定为365日，期间予以1人护理”，鉴定结论为：“被鉴定人李*损伤程度评定为七级伤残；后期医疗费用原则上按实际发生的确认，建议遵医嘱参照临床医疗费用标准核算；误工休息时间评定为365日，期间予以1人护理”。

2014年3月7日，李*向原审法院起诉。诉讼过程中，经李*、浏阳**医院共同申请，原审法院委托湖南**鉴定中心对浏阳**医院医疗行为进行过错鉴定。2014年9月2日，湖南**鉴定中心作出（2014）临鉴字第557号《司法鉴定意见书》，其分析意见为：“1、患者李*为腰1爆裂性骨折并椎管狭窄，手术指征明确，选用切开复位内固定＋椎管减压术符合临床诊疗常规。2、根据《湖南省综合医院手术分类及批准权限规范》，腰1爆裂性骨折并椎管狭窄切开复位内固定＋椎管减压术为三类手术。法院提交材料中的‘长沙市卫生局关于同意浏阳**医院参照二级甲等专科医院管理的批复［长卫政发（2012）44号］’文件记载：同意浏阳**医院参照二级甲等专科医院管理。二级医院可以开展三类手术，从送检材料医生专业资格证书，其手术医师江*为主任医师，可以担任三类手术的术者。3、从影像学资料上看：（1）医方对李*行L1椎体骨折内固定术，腰1右侧椎弓根钉内倾角过大，已破入椎管，压迫右侧脊髓，医方第二次手术记录记载：L1水平椎管粘连，近中线硬膜囊上有一0.5×0.5cm机化血肿，硬膜囊受压，清除血肿及粘连组织后硬膜囊受压明显解除，可以看出第一次手术医方L1右侧椎弓根钉固定位置不当压迫脊髓致脊髓损伤；（2）医方第二次手术取出腰1右侧椎弓根钉，但从CT片可以看出，其椎管内钉道旁遗留有高密度影（第一次手术椎弓根钉固定位置不当致部分骨质突入椎管）还可对脊髓产生压迫和损伤。故院方术中内固定位置欠妥存在过错。4、被鉴定人第一次住院术后出现双足底、会阴部麻木等症状，医方未及时行CT检查查找原因，未采取进一步处理措施存在过错。5、李*目前神经肌电图示双侧L5、S1神经根性损害电生理改变，以右侧为甚，其腰椎L5／S1椎间盘突出较轻，不足以导致该后果。2013年6月15日医方第一次手术L1右侧椎弓根钉固定位置不当到2013年7月18日第二次手术取出腰1右侧椎弓根钉、清创硬膜血肿，对脊髓压迫有1个月时间，可导致脊髓神经损伤。综上所述：医方第一次手术L1右侧椎弓根钉固定位置不当和术后未进一步检查查找原因及采取相应处理措施存在过错，上述过错与李*脊神经损伤后果之间有因果关系，考虑患者自身腰1椎体爆裂性骨折椎管狭窄对脊髓损伤有一定影响，故建议过错参与度60-80%”，鉴定意见为：“浏阳**医院L1右侧椎弓根钉固定位置不当和术后未进一步检查查找原因及采取相应处理措施存在过错，上述过错与李*脊神经损伤后果之间有因果关系，考虑患者自身腰1椎体爆裂性骨折椎管狭窄对脊髓损伤有一定影响，故建议过错参与度60-80%”。浏阳**医院不服该鉴定意见向原审法院申请重新鉴定，经原审法院审查认为：“本案没有充分证据证明存在准许重新鉴定申请之法定情形”，遂于2014年11月20日通知浏阳**医院不予准许重新司法鉴定的申请。另，李*在诉讼过程中就浏阳**医院在浏**生局是否具有“等级医院资质”及是否登记备案申请原审法院调查取证，经原审法院审查认为：“经查，浏阳**医院为一级甲等医院，至于该院能否开展三类手术，湖南**鉴定中心接受原审法院委托所作的鉴定意见书分析意见第2项已作阐述，故对浏阳**医院等级医院资质及登记备案情况再作调查已无必要”，遂于2014年11月20日通知李*不予准许上述调查取证的申请。

经浏阳**医院申请，诉讼过程中原审法院委托湘雅二医院司法鉴定中心对李*伤残等级进行鉴定。2015年5月28日，湘雅二医院司法鉴定中心作出（2015）临鉴字第779号《司法鉴定意见书》，其分析意见为：“1、根据提供的资料及鉴定检查所见，被鉴定人外伤致L1内固定术后、右根骨骨折术后、骶管囊肿、腰5／骶1椎间盘突出症予以认定。2、被鉴定人L1椎体压缩性骨折经手术、抗感染、促进骨折愈合等治疗及临床康复，现遗有腰部活动受限，双下肢肌力减退（右4级，左5-级），双小腿外侧及足皮痛觉减退。参照《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）标准5.8.2.1条之规定，评定为八级伤残。3、被鉴定人本次损伤需针刺、蜡疗、适当药物治疗、运动疗法治疗，预计后续治疗费约1万元或按实际需要计算。4、根据**安部《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA／T1193-2014）标准之规定，结合被鉴定人实际情况，本次损伤误工时间约12个月，其中1人护理12个月”，鉴定意见为：“被鉴定人李*本次损伤评定为八级伤残。2、被鉴定人本次损伤预计后续治疗费约1万元或按实际需要计算。3、被鉴定人本次损伤误工时间约12个月，其中1人护理12个月”。

另查明，李*因伤并与本次医疗过错事件相关联的物质损失可认定的有：①医疗费52750.16元；②后期治疗费10000元；③误工费21600元（1800元／月×12个月）；④护理费36500元（100元／天×365天）；⑤住院伙食补助费4800元（100元／天×48天）；⑥交通费257元；⑦营养费3000元；⑧文成司法鉴定中心鉴定费1500元；⑨残疾赔偿金159420元{26570元／年×20年×［（11-8）×10%］}，以上合计289827.16元。

一审法院认为

原审法院认为：一、李*因伤到浏阳**医院住院治疗，双方因此形成医患关系。湖南**鉴定中心对浏阳**医院的医疗行为作出的华政（2014）临鉴字第557号《司法鉴定意见书》，认定“浏阳**医院L1右侧椎弓根钉固定位置不当和术后未进一步检查查找原因及采取相应处理措施存在过错，上述过错与李*脊神经损伤后果之间有因果关系，考虑患者自身腰1椎体爆裂性骨折椎管狭窄对脊髓损伤有一定影响，故建议过错参与度60-80%”，原审法院予以采信，并综合本案案情，酌情确定浏阳**医院承担李*物质损失60%的赔偿责任。李*构成8级伤残，造成其较大的精神痛苦，故李*要求浏阳**医院赔偿精神抚慰金，原审法院亦予以支持，考虑到医方的过错程度及事件的后果等因素，精神抚慰金依法据实酌定为9000元。

二、本案需说明的其他问题。

1、关于李*伤残赔偿金是否应按城镇居民标准计算的问题。对此，李*提交了房屋租赁合同、家庭保姆合同予以证实其在城市居住、工作情况，庭审结束后，李*又向原审法院邮寄了XX社区居委会的证明，内容为：“兹有xx县xx镇xx村李*，身份证号码××，从2009年至今租住在我社区，特此证明！2015年6月23日”，长沙市公安局岳麓分局xx派出所亦在该社区证明上加盖派出所公章并签署：“李*，身份证号××，现暂住我辖区xx小区xx栋xx单元xx室，办理居住证时间为2014年3月6日。特此证明，2015.6.24”，该邮寄材料虽未经庭审质证，但仍可作参考，故李*伤残赔偿金按城镇居民标准计算并无不妥。浏阳**医院在诉讼过程中曾向原审法院提出调查取证申请，要求原审法院调查核实李*提交的房屋租赁合同、家庭保姆雇佣合同的真实性。据该项申请书内容，浏阳**医院已向上述合同所涉出租房主、保姆合同雇主进行了调查，但未向原审法院提交上述人员不予配合调查的录音或视频资料证据，故浏阳**医院申请调查的内容并非《最**法院关于民事诉讼证据的若干规定》第十七条规定的“当事人及其诉讼代理人确因客观原因不能自行收集的其他材料”，浏阳**医院该项调查申请原审法院不予准许。

2、关于李*提出湘雅**鉴定中心鉴定意见错误，其伤残等级、后期治疗费、误工、护理等应以文成司法鉴定中心的鉴定意见为准的问题。

文*司法鉴定中心的司法鉴定意见书系李*起诉前自行所作的司法鉴定，且当时李*尚未取出内固定，治疗尚未终结，故诉讼过程中浏阳**医院提出对李*伤残等级等进行重新鉴定的申请，原审法院予以允许，并委托湘雅**鉴定中心进行再次鉴定。重新鉴定受理时间为2015年5月21日，与之前文*司法鉴定中心受理时间2014年1月9日相隔1年4个月，且李*病情已基本稳定，故李*伤残等级、后期治疗费、误工、护理等应以原审法院委托湘雅**鉴定中心所作鉴定意见为准。李*提出湘雅**鉴定中心鉴定意见错误，经鉴定人出庭接受询问，鉴定人对李*质疑的问题均已作出回复，李*没有足以反驳该鉴定意见的相反证据和理由，故可以认定湘雅**鉴定中心鉴定意见的证明力。

3、关于浏阳**医院提出即使浏阳**医院手术没有医疗过错，李*本身伤情经治疗后也构成八级伤残，故李*八级伤残的后果并非浏阳**医院医疗过错行为所致的问题。

浏阳**医院提出李*伤情经治疗后也构成八级伤残的依据是《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）标准5.8.2.14条之规定，但湘雅二医院所作八级伤残鉴定的依据是《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）标准5.8.2.1条之规定，故司法鉴定中心所鉴定李*构成八级伤残依据的标准具体条款与浏阳**医院认为李*本身伤情在浏阳**医院无医疗过错前提下经治疗后构成的八级伤残依据的标准具体条款并非一致，且司法鉴定中心是在考虑李*下肢肌力减退等情况下所作的伤残鉴定，而造成李*下肢肌力减退经医疗过错司法鉴定已认定存在了浏阳**医院医疗过错之因素，故浏阳**医院提出李*构成八级伤残并非浏阳**医院医疗过错因素所导致的后果，原审法院不予采信。

4、关于李*因伤并与本次医疗过错事件相关联的医疗费损失范围的认定。

李*在入住浏阳**医院之前在湖**医院治疗产生的医疗费与本案医疗事件无关联，故不能列入医疗费损失赔偿范围。李*后期治疗费已在2015年5月28日作出鉴定，故李*在2015年5月28日之后产生的医药费票据不能列入医疗费损失赔偿范围。浏阳**医院提出李*第一次入住浏阳**医院的住院治疗费系治疗其原发性伤病，故不能列入赔偿范围，原审法院认为，正是浏阳**医院在李*第一次住院期间的手术过程中存在医疗过错，才导致本案纠纷，故李*第一次住院期间的治疗费是包含了浏阳**医院医疗过错因素下发生的治疗费，应当考虑列入本案医疗费赔偿范围。

据此，依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第二十二条、第五十四条之规定，判决：一、李*因伤并与本次医疗过错事件相关联造成的医疗费、后期医疗费、护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、残疾赔偿金、营养费、法医鉴定费等各项物质损失共计289827.16元，由浏阳**医院赔偿173896.3元，其余损失由李*自理。二、浏阳**医院赔偿李*精神抚慰金9000元。三、驳回李*的其余诉讼请求。以上给付内容，限本判决发生法律效力后10日内付清。本案一审案件受理费3398元，司法鉴定费7900元（其中：①省湘雅司法鉴定中心医疗过错鉴定费4300元，李*、浏阳**医院各垫付2150元；②省湘雅司法鉴定中心鉴定人出庭费用1200元，由浏阳**医院垫付；③湘雅二医院司法鉴定中心鉴定费1400元，由浏阳**医院垫付；④湘雅二医院司法鉴定中心鉴定人出庭费用1000元，由李*垫付），合计11298元，由李*负担4639.2元，浏阳**医院负担6658.8元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

上诉人诉称

李*不服原审判决，上诉称，请求：1、撤销原审判决，改判浏阳**医院赔偿李*各项损失共计732640.74元；2、本案一、二审诉讼费用由浏阳**医院承担。事实与理由：一、原审法院认定事实不清，判决不公。1、浏阳**医院为一级甲等医院，不具备开展三类手术资格。原审法院以一份不具备效力的文件认定浏阳**医院具有开展三类手术资格是错误的。2、原审法院认定李*为八级伤残明显错误。李*因浏阳**医院的过错医疗行为致脊神经根严重损伤，是不可逆的损伤，也不会因进行康复治疗而好转，原审法院对事实认定不清。湘**医院伤残鉴定报告不仅评残标准采用错误，且片面、不公、鉴定内容不全，其仅对患者肌力评残，存在明显避重就轻，主观臆断。3、原审法院对李*的后期治疗费认定为一万元明显不公。李*的脊神经根已经造成了不可逆的损伤，一万元的后期治疗费不能满足李*的治疗需求。浏阳**医院因过错医疗行为致李*严重损伤，导致李*成为老年痴呆症的高危人群。故，李*的后期康复维持治疗费用应参照目前的治疗费用计算或按照实际发生的费用计算。4、原审法院对李*的误工费、护理费认定不公，应按662天计算。李*现生活无法自理不能务工，伤残鉴定报告评定前的297天误工费和护理费应当予以计算。5、李*因脊神经损伤需长期治疗，在一审辩论终结前因治疗产生的医疗费用一审法院未予认定，是错误的。该治疗费用是李*必然会发生的费用。一审法院应对李*在一审辩论期间提交的11843.08元医疗费用票据予以认定。6、一审法院认定的精神损害赔偿金偏低。浏阳**医院的过错医疗行为造成李*身心重创，应对李*的精神损害赔偿金予以提高。7、原审判决书对李*提交证据记录不全不公。二、一审法院适用法律错误。因浏阳**医院为一级甲等医院，不具备开展三类手术资格，对李*的医疗行为属于超出规定的执业范围进行治疗，违反了《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规的规定，一审法院在知晓浏阳**医院为一级甲等医院，不具备三类手术资格且恶意篡改病历时，仍认定浏阳**医院只承担60%的责任，其明显适用法律错误，浏阳**医院应承担全部责任。综上，一审法院认定事实不清、判决不公，适用法律错误。

针对李*的上诉意见，浏阳**医院答辩称，1、浏阳**医院是骨科专科医院，国家法律对于专科医院的管理有相应的规定，骨伤科医院不存在手术资格问题。2、李*目前的评定伤残等级为八级伤残，我方认为该伤残等级系完全忽视了李*本人腰椎间盘突出和骶管囊肿等自身存在的严重疾病而作出的非客观等级标准，请求二审法院充分考虑该因素。3、对于李*的原损伤费用应当在计算损失标准时予以扣除。

浏阳**医院不服原审判决，上诉称，请求：1、撤销原审判决，依法改判或将本案发回重审；2、本案的诉讼费由李*承担。事实与理由：一、湘雅司法鉴定中心为本案所作出的鉴定结论明显错误，不能成为本案判决的依据，一审法院应当依浏阳**医院申请，依法重新鉴定。1、湘雅司法鉴定中心仅仅根据影像资料判断浏阳**医院在为李*行腰1椎体骨折内固定术时，腰1右侧椎弓根钉内倾角度过大破入椎管，从而得出术中椎弓根钉固定位置不当压迫脊髓致脊髓损伤，浏阳**医院术中内固定位置欠妥存在过错的结论。浏阳**医院认为鉴定中心完全凭借主观的判断得出的意见存在明显的错误。2、湘雅司法鉴定中心认为，李*在第一次手术后出现双足底、会阴部麻木等症状时，浏阳**医院因没有及时查找原因、未采取进一步的措施存在过错，浏阳**医院认为该意见与实际情况完全不符。3、湘雅司法鉴定中心认为李*腰椎L5／S1椎间盘突出较轻，不足以导致双侧腰5、骶1神经根性损害电生理改变，浏阳**医院认为鉴定中心未将李*自身疾病影响考虑进去，该结论缺乏客观、公正。二、湘**医院作出的八级伤残等级依据不足，且该鉴定未充分考虑李*原发病会导致的伤残等级、对认定浏阳**医院医疗行为给李*造成的损害后果的影响，一审法院依照该等级计算赔偿数额缺乏客观性和公正性。1、湘**医院根据《劳动能力鉴定—职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）标准5.8.2.1单肢体瘫肌力4级作出的八级伤残认定依据不足。2、即使李*现在的伤情被评定为八级伤残，该伤残等级也不能作为计算浏阳**医院承担赔偿金额的最终依据，浏阳**医院不应当对李*的八级伤残承担赔偿责任。三、李*治疗原发病的费用不应计入赔偿范围。综上，原审法院认定事实错误，证据不足。

被上诉人辩称

针对浏阳**医院的上诉意见，李*答辩称，一审法院不予认定浏阳**医院对医疗过错要求重新鉴定是依据法律规定作出的正确认定。湘雅司法鉴定中心作出的鉴定结论不存在要重新鉴定的客观要求，其作出的医疗过错鉴定符合法律规定的效力。二、浏阳**医院应对李*承担全部责任。浏阳**医院系属一级甲等医院，该类别医院不能开展三类手术，违反了《湖南省综合医院手术分类及批准权限规范》的相关规定，浏阳**医院不具备该手术的手术资质，应承担全部的过错责任。并且，浏阳**医院篡改、伪造李*在该医院的两次住院病历资料，故应当直接推定医疗结构有过错，承担全部责任。三、湘**医院作出的八级伤残错误，应按文成司法鉴定中心评定的伤残确定赔偿金额。1、李*因浏阳**医院的过错医疗行为导致脊神经根严重损伤，该伤情系不可逆的损伤。该伤残评定李*的单肢肌力为4级明显过轻，应认定为三级，构成七级伤残。2、李*的脊神经损伤是因为浏阳**医院手术造成的。四、浏阳**医院应承担全部的医疗费用。浏阳**医院应对其过错产生的医疗费用承担赔偿责任，该费用应包括治疗期间的费用，同时还应包括后期康复花费的所有费用。

本院查明

本院经审理查明的事实与原审法院查明的事实一致。

本院认为

本院认为：一方当事人自行委托有关部门作出的鉴定结论，另一方当事人有证据足以反驳并申请重新鉴定的，人民法院应予准许。文成司法鉴定中心的司法鉴定意见书作出时李*尚未取出内固定，治疗尚未终结，且该鉴定系李*自行委托，故原审法院同意浏阳**医院提出的对李*伤残等级等进行重新鉴定的申请，并委托湘雅**鉴定中心进行再次鉴定正确，本院予以认可。原审庭审中，李*提出湘雅**鉴定中心鉴定意见错误，经鉴定人出庭接受询问，鉴定人对李*质疑的问题均已作出回复，且重新鉴定受理时间为2015年5月21日，与之前文成司法鉴定中心受理时间2014年1月9日相隔1年4个月，李*病情已基本稳定。综上，湘雅**鉴定中心的鉴定机构和鉴定人员具备相关的鉴定资格、鉴定程序合法、鉴定结论依据充足，李*和浏阳**医院虽对原审法院委托的湘雅**鉴定中心作出的鉴定意见有异议，但并未提出充足的证据证明湘雅**鉴定中心的鉴定意见应不予采信或应重新鉴定，故李*伤残等级、后续治疗费、误工、护理等应以湘雅**鉴定中心所作鉴定意见为准。

原审诉讼过程中，经李*、浏阳**医院共同申请，原审法院委托湖南**鉴定中心对浏阳**医院医疗行为进行过错鉴定。湖南**鉴定中心的鉴定机构和鉴定人员具备相关的鉴定资格、鉴定程序合法、鉴定结论依据充足，李*和浏阳**医院虽对原审法院委托的湖南**鉴定中心作出的鉴定意见有异议，但并未提出充足的证据证明湖南**鉴定中心的鉴定意见应不予采信或应重新鉴定，故原审法院采信该鉴定意见正确，本院予以认可。湖南**鉴定中心作出（2014）临鉴字第557号《司法鉴定意见书》分析意见中的第2项已对浏阳**医院等级医院资质及登记备案情况作分析阐述，故原审法院对该分析的意见予以认定正确，本院予以认可。

浏阳**医院提出李*伤情经治疗后也构成八级伤残的依据是《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）标准5.8.2.14条之规定，但湘雅二医院所作八级伤残鉴定的依据是《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2014）标准5.8.2.1条之规定，故司法鉴定中心所鉴定李*构成八级伤残依据的标准具体条款与浏阳**医院认为李*本身伤情在浏阳**医院无医疗过错前提下经治疗后构成的八级伤残依据的标准具体条款并非一致，且司法鉴定中心是在考虑李*下肢肌力减退等情况下所作的伤残鉴定，而造成李*下肢肌力减退经医疗过错司法鉴定已认定存在了浏阳**医院医疗过错之因素，故浏阳**医院提出李*构成八级伤残并非浏阳**医院医疗过错因素所导致的后果，原审法院不予采信正确，本院予以认可。

李*在入住浏阳**医院之前在湖**医院治疗产生的医疗费与本案医疗事件无关联，故不能列入医疗费损失赔偿范围。李*后期治疗费已在2015年5月28日作出鉴定，故李*在2015年5月28日之后产生的医药费票据不能列入医疗费损失赔偿范围。浏阳**医院在李*第一次住院期间的手术过程中存在医疗过错，才导致本案纠纷，故李*第一次住院期间的治疗费是包含了浏阳**医院医疗过错因素下发生的治疗费，应当考虑列入本案医疗费赔偿范围。原审法院结合医方的过错程度和李*的损害后果等因素，酌情认定精神抚慰金为9000元正确，本院于认可。原审法院参照湘雅二医院司法鉴定中心的鉴定意见确定的护理、误工时间计算护理费和误工费正确，本院予以认可。根据医疗证明或者鉴定结论确定必然发生的费用，可以与已经发生的医疗费一并予以赔偿。故，原审法院参照湘雅二医院司法鉴定中心的鉴定意见确定的后续治疗费认定李*的后续治疗费的数额正确，本院予以认可。

湖南**鉴定中心对浏阳**医院的医疗行为作出的《司法鉴定意见书》认定“浏阳**医院L1右侧椎弓根钉固定位置不当和术后未进一步检查查找原因及采取相应处理措施存在过错，上述过错与李*脊神经损伤后果之间有因果关系，考虑患者自身腰1椎体爆裂性骨折椎管狭窄对脊髓损伤有一定影响，故建议过错参与度60-80%”，故原审法院综合本案案情，酌情确定浏阳**医院承担李*物质损失60%的赔偿责任正确，本院予以认可。

所以，李*与浏阳**医院的上诉请求，本院均不予支持。

综上所述，原审判决认定事实清楚，适用法律正确。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

本案二审案件受理费3398元，由李*负担1699元，浏阳**医院负担1699元。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年二月二十二日