揭希浪与中国人民**司万载支公司保险纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人揭希浪与上诉人中国人民**司万载支公司（以下简称财**公司）保险纠纷一案，不服江西省万载县人民法院（2014）万**初字第88号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年4月9日受理后，依法组成由审判员漆**担任审判长，代理审判员陈**、谢*参加的合议庭进行了审理，书记员徐*担任记录。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院审理查明：万载**炮厂（以下简称泰祥花炮厂）系位于万载县鹅峰乡益连村的个体工商户，从事爆竹类产品的生产和销售，揭希浪系该厂职工。2012年4月8日，泰祥花炮厂作为投保人，在财**公司投保了一份团体意外伤害险，被保险人为泰祥花炮厂五位职工。该保险合同保障内容为：1.按照《团体意外伤害保险条款（2009）版》，意外身故、残疾、烧伤给付，每人保险金额200000元；2.按照《附加意外伤害医疗保险条款（2009）版》，意外医疗费用补偿50000元……。双方在特别约定清单中第二条约定：如发生保险责任事故，各工序岗位承保人数与出险当时的实际人数相符，按实际伤亡人数理赔；如出险的实际人数大于承保人数，则按比例分摊理赔。当天，财**公司将《团体意外伤害保险条款（2009版）》送达给了泰祥花炮厂，该厂还在财**公司提供的一份声明上加盖了公章，该声明内容为：投保人（或被保险人）对以上条款中涉及保险人责任免除或者限制以及排除保险人各项权利的条款、文字已详细阅读并同意（特别提醒：不同意本条款者请勿盖章签字）。《团体意外伤害保险条款（2009版）》中约定：2.1保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾或烧伤（释义见6．4）的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额……2.1.3烧伤保险责任在保险期间内被保险人遭受意外伤害，造成本保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》（简称《给付表二》）所列烧伤程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付烧伤保险金。（1）被保险人因同一意外伤害导致多处烧伤的，无论是否发生在身体同一部位（释义见6.6），保险人仅给付其中比例最高一项的烧伤保险金；被保险人因同一意外伤害导致烧伤并伴有残疾的，保险人仅按烧伤给付比例和残疾给付比例中较高的一项给付保险金……6.4烧伤指被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧伤，烧伤程度达到Ⅲ度。该保险条款后附意外伤害事故烧伤保险金给付比例表，给付比例为：躯干及四肢烧伤占体表皮肤面积足10％但少于15％，给付比例50％；足15％但少于20％，给付比例75％；不少于20％，给付比例100％。2012年6月19日，揭希浪在工作过程中发生燃烧事故，造成身体烧伤。2014年8月14日，经万载康乐司法鉴定中心鉴定，揭希浪烧伤躯干、四肢的面积占体表面积为Ⅱ19％、Ⅲ7％，共计26％，为此支付鉴定费600元。

一审法院认为

原审法院审理认为：泰祥花炮厂为揭希浪等职工在财**公司处投保了团体意外伤害保险，该保险合同合法有效。揭希浪作为被保险人，与财**公司之间形成了合法的保险合同关系，揭希浪因意外事故造成烧伤，财**公司应当根据保险合同向其履行理赔义务。根据《团体意外伤害保险条款（2009版）》第2.1.3条第（1）项“被保险人因同一意外伤害导致烧伤并伴有残疾的，保险人仅按烧伤给付比例和残疾给付比例中较高的一项给付保险金”之约定，因揭希浪未提供有效的烧伤致残证明，故揭希浪只能按烧伤给付比例向财**公司主张保险金。揭希浪躯干及四肢烧伤面积占体表面积为Ⅱ°19％，Ⅲ°7％，共计26％，但保险条款中只约定躯干及四肢Ⅲ°烧伤面积占体表面积l0％以上的理赔责任，对于烧伤面积Ⅲ°10％以下的给付比例没有约定。因泰祥花炮厂属于高危生产行业，其与财**公司签订保险合同的目的是为保障其员工在遭受意外伤害后能获得一定的赔偿，双方虽未约定Ⅲ°烧伤面积10％以下的理赔责任，但如果严格按照给付比例表执行理赔而导致揭希浪无法获得保险赔偿，则明显有违公平合理原则，故财**公司应当承担相应的赔偿责任。根据给付比例表中“足10％但少于15％，给付比例50％；足15％但少于2O％，给付比例75％；不少于20％，给付比例100％’的给付原则，揭希浪躯干及四肢Ⅲ°烧伤面积占体表面积为7％，酌情认定财**公司给付揭希浪保险金比例为35％，即70000元。对于揭希浪超出该保险金的诉讼请求，不予支持。依据《中华人民共和国合同法》第五条、《中华人民共和国保险法》第十条、第十二条、第十七条、第三十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条之规定，判决：一、财**公司于判决生效之日起十日内支付揭希浪烧伤保险金70000元。如未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。二、驳回揭希浪要求财**公司支付其余136022元的诉讼请求。案件受理费4300元，由揭希浪负担2840元，财**公司负担1460元。

上诉人诉称

上诉人揭希浪不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：揭希浪于2011年6月进入泰祥花炮厂工作，该厂为员工在财**公司投保了一份团体意外伤害保险。2012年6月19日，揭希浪工作时不慎被硝火烧伤，导致全身烧伤。2013年1月22日经宜春市劳动能力鉴定委员会鉴定为五级伤残。2014年8月14日，经万载康乐司法鉴定中心鉴定，揭希浪烧伤躯干、四肢的面积占体表面积Ⅱ°19％、Ⅲ°7％，共计26％。泰祥花炮厂与财**公司之间签订的保险合同约定，烧伤躯干、四肢的面积占体表面积不少于20%，给付金的给付比例为l00％。财**公司应向揭希浪支付理赔金为206022元。揭希浪的一审诉请完全是按照合同约定的情形和理赔责任提出的，而一审法院在判决时完全没有按照保险合同的约定依此审理，而是随意性酌情认定财**公司给付揭希浪保险金比例为35%，即70000元，该判决处理结果显然没有尊重按照保险合同约定的条款处理，明显有违自愿、公平、合理原则。故请求二审法院：1.撤销万载县人民法院（2014）万**初字第88号民事判决书第一项和第二项。2.改判由财**公司支付给揭希浪烧伤保险金206022元。3.一、二审案件受理费判由财**公司承担。

上诉人**载公司不服原审法院上述民事判决，向本院提起上诉称：一审法院酌情认定财**公司给付揭希浪保险金比例为35％，即70000元，违背法律以及保险合同约定。1.揭希浪经万载康乐司法鉴定中心鉴定，其烧伤躯干、四肢的面积占体表面积Ⅲ°只有7％，并未达到《团体意外伤害保险条款（2009版）》中约定：躯干及四肢烧伤占体表皮肤面积足10％。其烧伤程度并不符合保险合同约定的烧伤程度。2.一审法院以如果严格按照给付比例表执行理赔而导致原告无法获得保险赔偿，则明显有违公平合理原则来酌情支持70000元的行为系错用职权的违法行为，并不是合理行使自由裁量权的行为。《民法通则》规定：适用公平、合理原则前提是没有法律规定以及双方约定下为平衡双方利益下才行使自由裁量权适用公平、合理原则。本案中一审法院也认定了双方之间形成了合法的保险合同关系，以及财**公司向揭希浪就减轻赔偿责任和免除赔偿责任履行了明确告知义务，而财**公司的赔偿责任也是与缴纳保费义务相一致原则。财**公司收取保费也是与要烧伤达到Ⅲ°10％比例来计算的，如Ⅲ°烧伤10％以下要赔付，双方可以选择增加保费情况下另行特别约定，这才符合权利、义务相对等原则和公平原则。揭希浪烧伤程度未达到保险合同所约定要赔付的保险事故程度，也不存在适用公平、合理原则的法律基础。故一审法院适用公平、合理原则并不是行使自由裁量行为，而是错用职权行为。为此，请求二审人民法院：1.依法撤销万载县人民法院做出的（2014）万**初字第88号民事判决，并改判财**公司不承担70000元理赔责任。2.一、二审诉讼费由揭希浪承担。

被上诉人辩称

上诉人揭希浪答辩称：保险条款中的“烧伤”一词，是个非保险术语，应按医学术语解释，而不应当按照保险公司的理解进行。

上诉人**载公司答辩称：保险合同是双方自愿签订的，保险条款中的术语应按合同约定来解释，而不是其他理解来解释。揭希浪的烧伤躯干、四肢面积占体表面积只有烧伤Ⅲ°7%，不足10%的赔付要求，所以按照保险合同的约定不应予以赔偿。

双方当事人在二审期间均未提交新的证据。

本院查明

本院二审查明的事实与原审法院查明的事实一致，对原审法院查明的事实，本院予以确认。

本院认为

本院认为：揭希浪作为被保险人与财**公司之间形成了合法的保险合同关系，揭希浪因意外事故造成躯干及四肢烧伤，财**公司应当根据该保险合同的约定向其履行理赔义务。综合当事人双方的上诉请求和上诉理由以及答辩意见，本案的争议焦点有二个：（一）保险条款中的烧伤应该如何理解；（二）揭希浪的烧伤程度究竟应按哪种比例进行赔付。

关于保险条款中的烧伤应该如何理解的问题。该保险合同中的《团体意外伤害保险条款（2009版）》释义6.4规定：烧伤是指被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧伤，烧伤程度达到Ⅲ°。虽然该保险合同是投保人泰**炮厂与保险**载公司自愿签订的，但被保险人揭希浪对该团体意外伤害保险合同中的烧伤释义条款的理解有疑义。该保险合同是保险**载公司提供的格式合同，对其解释应当比对普通合同的解释更加注重解释的客观性。《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”“烧伤”作为一个特殊术语，保险人与被保险人对其理解有争议时，应当按照通常理解来解释，即烧伤是指热力引起的皮肤或黏膜损害，而不应当按照该保险条款中的烧伤释义来理解，即烧伤是指烧伤程度达到Ⅲ°的机体软组织烧伤。

关于揭希浪的烧伤程度究竟应按哪种比例进行赔付问题。揭希浪因意外事故造成躯干及四肢烧伤面积占体表面积分别为Ⅱ°19％、Ⅲ°7％，根据该保险合同所附《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》约定：“烧伤面积占体表面积足10％但少于15％，给付比例50％；足15％但少于2O％，给付比例75％；不少于20％，给付比例100％。”揭希浪的烧伤躯干、四肢面积占体表面积Ⅲ°7%，不足该给付比例表中10%以上才赔偿的要求，对于这一烧伤程度的保险赔付诉讼请求，本院不予支持。揭希浪因意外事故造成躯干及四肢烧伤面积占体表面积为Ⅱ°19％，符合上述《意外伤害事故烧伤保险金给付比例表》中规定的“足15％但少于20％，给付比例75％”的保险赔偿给付要求，对于该烧伤程度的保险赔付诉请，本院予以支持，按照保险金额20万元的75％予以赔付。

综上，原审判决认定事实清楚、审理程序合法、但适用法律错误，本院予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（二）项和第一百七十五条之规定，判决如下：

二审裁判结果

一、撤销江西省万载县人民法院（2014）万**初字第88号民事判决；

二、限上诉人中国人**有限公司万载支公司于本判决生效之日起十日内支付上诉人揭希浪烧伤保险金150000元；如未按判决书指定的期间履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息；

三、驳回上诉人揭希浪的其他上诉请求。

一审案件受理费4300元、二审案件受理费4390元，合计8690元，由上诉人揭希浪负担1785元，上诉**载公司负担5355元。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年六月九日