吉安井**限公司与中国平安财**安中心支公司保险纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国平安财**安中心支公司（以下简称平安**公司）与被上诉人**有限公司（以下简称绿**公司）保险合同纠纷一案，不服吉安市吉州区人民法院（2015）吉民二初字第43号民事判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭审理了本案，现已审理终结。

一审法院查明

原审法院经审理查明，2014年6月18日，绿**公司与平安**公司签订保险合同为胡**等71人投保平安附加意外伤害团体医疗保险，约定保险责任为意外住院和门急诊，保险金额为每人15000元，保险期限为12个月，保险合同自2014年6月19日零时起生效。投保单上“其他约定”一栏手写内容为：“1、被保险人职业类别以被保险人清单为准。2、被保险人遭受意外伤害事故并在医院进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十天内实际支出的合理医疗费用超过人民币100元的部分按100%的比例给付意外伤害医疗保险金。3、未尽事宜详见条款。4、无其他特别约定。”2014年7月29日9时50分，胡**驾驶赣D×××××小轿车沿青原区绿宝大道由东往西行驶至青**东大道与绿宝大道交叉路口时与高**驾驶的赣K×××××大货车相撞，造成胡**受伤，两车受损的交通事故，经交警部门认定胡**负事故的全部责任。胡**受伤后入井冈山大学附属医院住院治疗31天，花费医疗费21371.9元。因胡**驾驶的赣D×××××小轿车在中国人**有限公司吉安市分公司投保车损险和车上人员责任险，交通事故发生后，人民**公司向胡**理赔车损和医疗费共计102633元。高**驾驶的车辆所投保的保险公司在交强险无责情况下赔偿胡**医疗费1000元。

另查明，胡浩然系绿**公司的职工，庭审过程中胡浩然出庭作证陈述其认可该保险合同并当庭表示同意由绿**公司代为向平安**公司行使索赔及领取理赔款的权利。

一审法院认为

原审法院认为，绿**公司为其职工胡浩然向平安**公司投保平安附加意外伤害团体医疗保险，双方已经形成人身保险合同关系。平安**公司辩称交通事故发生后胡浩然已从他方获赔部分医疗费，根据保险条款第三条“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”的约定，保险公司只能支付其未获赔的部分。根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿”，平安**公司在被保险人发生保险事故后应依法承担给付保险金的责任，该责任的承担与被保险人是否已从第三方获得赔偿无关。平安**公司辩解所依据的保险条款系减轻被告责任的格式条款，违反了保险法的上述规定，为无效条款。且双方在投保时已就特别约定事项在投保单“其他特别约定”中记载，并无“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”的特别约定。故对平安**公司的辩解不予支持，平安**公司应当依法向绿**公司支付医疗保险金14900元（保险金额15000元-100元）。据此，根据《中华人民共和国保险法》第四十六条的规定，判决：一、被告中国平**吉安中心支公司支付原告吉安井**限公司医疗保险金14900元，限判决生效后十日内付清；二、驳回原告吉安井**限公司的其他诉讼请求。案件受理费332元，减半收取166元，由绿**公司、平安**公司各半负担。

平安**公司不服上述判决，向本院提起上诉，请求改判平安**公司在保险合同范围内承担5029.3元补偿金。理由如下：双方在自愿的基础上签订商业保险合同，其中保险人已详细解释了保险条款的所有内容，对黑体部分免责条款的内容和后果也详尽说明，保险公司已履行明确告知义务，双方应当按照合同约定履行。保险条款的第三条约定“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”。依据保险损失补偿原则，被保险人实际损失为21271.9元，已经获得补偿16242.6元。故保险公司只承担被保险人实际损失除已获得补偿的剩余部分，即5029.3元。

被上诉人辩称

绿**公司答辩称，本案双方当事人之间是人身保险合同关系，不适用损失补偿原则。在双方的特别约定中并未体现上诉人所说得黑体字，上诉人称已对免责条款说明不符合事实。保险合同中约定“保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”，该条款违反了保险法规定的保险人给付保险金的法定义务，应当无效。综上，上诉人的上诉理由无事实和法律依据，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。

本院查明

二审查明，本案涉案保单的保险条款分为总则、保险责任、责任免除等共七部份，其中责任免除部分用黑体字额外加粗显示。保单条款中约定的“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”属保险责任第三条第三款部分。该约定虽未用黑体字显示，但在投保单中的投保人声明部分保险人已明确告知，且绿**公司对告知事项“对投保险种条款尤其是保险责任条款、免除保险人的责任条款……等，本单位均已认真阅读、理解并同意遵守”加盖公章予以确认。另外，绿**公司还在签订保险合同当日向平安**公司出具盖章确认的回执表，回执表中载明“经审核该保险单及发票上所列各项内容确实无误，同时已详细了解方案中各项保险责任、除外责任及相关权利义务，现予以签收”。

二审查明的其他事实与一审相一致。

本院认为

本院认为，本案中当事人对双方之间投保事实、保险合同关系、发生损失及投保人已获得部分赔偿均无异议。争议焦点为保险条款中约定的“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”条款是否有效，保险人应当如何承担责任。投保单位绿**公司在投保单中投保人声明部分盖章确认，并出具回执表，其行为足以表示保险人已明确告知保单条款和内容，投保人对告知事项详细了解，无异议。双方签订保险合同，对保险条款进行约定，投保人明确告知相关内容，保险人予以确认，均是各方的真实意思表示，且不违反法律规定，合法有效，双方应当按照合同约定承担相应权利、义务。本案中被保险人胡浩然系投保人绿**公司的职工，胡浩然因发生意外导致实际损失为21271.9元，其已经获得补偿16242.6元，剩余5029.3元未获得补偿。根据保险条款约定“被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任”，平安**公司提出承担被保险人实际损失除已获得补偿的剩余部分的上诉请求，符合合同约定，合法有效，应予支持。

综上，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项、第二项的规定，判决如下：

二审裁判结果

一、维持吉安市吉州区人民法院（2015）吉民二初字第43号民事判决第二项；

二、变更吉安市吉州区人民法院（2015）吉民二初字第43号民事判决第一项为：中国平安财**安中心支公司支付吉安井**限公司医疗保险金5029.3元，限判决生效后十日内付清。

如果未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

一审案件受理费166元，二审案件受理费50元，合计216元。由中国平安**司吉安中心支公司承担52元，吉安井**限公司承担114元。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年七月三十日