王**诉被告中国人**限公司铜鼓县支公司保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告王**（以下简称原告）诉被告中国人寿**鼓县支公司（以下简称被告）保险合同纠纷一案，于2015年5月29日向本院起诉。本院当日受理后，依法由审判员兰旺任审判长，与审判员王**、人民陪审员戴**组成合议庭，适用普通程序于2015年7月14日公开开庭进行了审理。原告委托代理人罗**、被告委托代理人周**、林**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称：原告于2014年8月份由铜**口中心幼儿园统一代为在被告处投保了一份学生儿童平安险，2014年10月9日原告在幼儿园发生意外，造成九级伤残。原告保单的保险金额为60000元，现原告各项损失为医疗费8052元（已扣除已理赔的4810元）、护理费1089元、住院伙食补助费270元、营养费180元、残疾赔偿金40468元、交通费1000元、鉴定费700元，以上共计51759元。依据保险单的约定，被告应全额赔偿原告的各项损失，但被告只赔偿原告4810元，剩51759元拒付，故诉至法院，请求判令被告支付保险理赔款51759元。

被告辩称

被告辩称：原告受伤后只向被告提供了医疗费用索赔资料，原告定残没有告知被告，也没有向被告提供定残资料；本案赔偿依据应根据双方确认的保险条款；医疗费用应适用保险条款的相关规定；原告主张的护理费等费用不在保险理赔范围内。

原告为证明自己的诉称事实，提供的证据及被告对原告提交证据的质证意见如下：

一、原告及其法定代理人王*、杨**的户籍证明、王*、杨**的结婚证，证明原告及法定代理人的身份情况，证明原告及原告法定代理人身份情况。

被告质证后没有异议。

二、学校证明，证明原告在幼儿园意外受伤。

被告质证后对证明没有异议，认可原告受伤属于意外伤害。

三、原告的医疗发票、病历材料，证明原告受伤住院的情况、住院时间及花费的医疗费用。

被告质证后对真实性无异议，但认为医疗费发票中有一部分超出医保标准进行治疗。

四、伤残鉴定书及发票，证明原告受伤已构成九级伤残及花费的鉴定费。

被告质证后对伤残鉴定书无异议，对鉴定费发票真实性没有异议，但认为该费用不应由被告赔偿。

五、交通费发票2份，证明花费交通费1000元。

被告质证后对发票真实性无异议，但认为该费用不属于保险理赔范围。

六、被告送达给原告的“致学生家长的一封信”及学生儿童保险清单，证明双方订立了保险合同；该保险的最高理赔金额是60000元。

被告质证后对真实性无异议，但认为信中提及的60000元仅指医疗费用的理赔额。

被告为证明自己的辩称事实，提供的证据及原告对被告提供证据的质证意见如下：

一、致学生家长的一封信、人身保险伤残评定标准、人身保险伤残给付比例表，证明被告理赔标准。

原告质证后对真实性没有异议，但认为不能达到被告证明目的，因为除了“致学生家长的一封信”被告告知了原告，其余材料并未告知原告，对原告没有约束力，不能达到被告的证明目的。

二、住院费用核算单，证明已赔付原告4810元是上级公司审核的结果。

原告质证后没有异议。

综上，本院对原、被告提供的证据综合认证如下：

原告提供的一、二、三、四、五、六，被告对其真实性、合法性无异议，本院确认其证据效力，作为认定原告及法定代理人的身份情况、原告受伤住院的情况及住院时间、原告受伤已构成九级伤残并花费700元鉴定费的事实依据。

被告提供的证据一、二，原告对其真实性并无异议，故确认其证据效力。

本院查明

综上认证，本院确认本案法律事实如下：

原告就读于铜**口中心幼儿园，在开学报名时，被告通过幼儿园向广大幼儿家长发送了《致学生家长的一封信》（以下简称《一封信》），信的内容为希望家长为其子女投保一份“学生意外险和学生重大疾病保险”。《一封信》的下方附简易投保单，注明保险费为40元，意外身故保险金为20000元，疾病身故保险金为10000元，意外医疗费用补偿限额5000元，住院医疗费用补偿限额60000元，校园意外伤害保险金为30000元，15种重大疾病保险金为10000元，保险期限为2014年9月1日至2015年2月28日。简易投保单对“校园意外伤害”进行了解释，写明“校园意外伤害”是指被保险人在学校或幼儿园内参加教育教学活动或参加学校组织安排的校外活动时遭受到意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180天内因该意外伤害导致身故或残疾。

《一封信》的背面附有《学生儿童平安保险须知》，内容有保险责任、责任免除、保险事故的通知和保险金的申请等内容，其中保险金申请事项中列明了发生残疾申请理赔时，应提供的证明和资料，但《一封信》及《学生儿童平安保险须知》均未明确界定各种赔偿限额赔偿或不赔偿范围，也未写明被保险人因意外伤害发生残疾时应按何种赔偿限额进行赔偿。另外被告在《学生儿童平安保险须知》保险责任中写明：住院费用补偿保险金即在保险有效期内，被保险人因意外伤害发生的门诊医疗费用，在被告认可的医疗机构所支出的、并符合当地社会医疗保险部门规定的基本医疗费用，如未参加基本医疗保险，扣除免赔额50元后，按80%的比例给付，最高给付5000元；在保险有效期内，被保险人因意外伤害后因患病发生的住院医疗费用，在被告认可的医疗机构所支出的、并符合当地社会医疗保险部门规定的住院医疗费用，如未参加基本医疗保险，扣除免赔额100元后，按60%的比例给付，最高给付60000元。

接到被告的《一封信》后，原告家长为原告投保了一份“学生意外险和学生重大疾病保险”，被告未将相关保险条款交付原告，也未对原告就保险责任免除的情形进行明确说明。2014年10月9日下午，原告在幼儿园意外受伤，其后原告于2014年10月9日至18日在江**童医院住院治疗9天，原告方为治疗总共花费住院医疗费12862元，交通费1000元。原告伤情经铜鼓益民司法鉴定中心鉴定，构成九级伤残，劳动能力丧失20%。原告为做司法鉴定支付了司法鉴定费700元。未参加医保的原告受伤后向被告索赔，被告赔付了医药费4810元，其他费用被告以不在理赔范围内为由拒绝赔偿。

本院认为

本院认为：被告通过幼儿园向不特定幼儿家长发出保险合同要约，原告应被告要约，向被告投保了一份学生平安保险，交纳了保险费，原、被告双方保险合同成立。该合同是双方当事人的真实意思表示，内容不违反法律规定，应为有效合同，双方当事人应按合同约定严格履行各自义务。原告已按约交纳了保险费，完成了合同义务，发生伤害事故在保险合同的有效期内。被告的合同义务应如何承担应作如下分析：一、保险合同是平等主体间的民事合同，双方权利义务对等，对合同内容均有充分的知情权，根据《中华人民共和国保险法》第十三条第二款：“保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容”的规定，被告应当将所有合同条款交付原告，使原告有充分的知情权，但被告未将合同条款交付原告，原告无从了解合同条款内容，故被告提供的人身保险伤残评定标准、人身保险伤残给付比例表对原告不具有约束力，原、被告间的合同义务由原告收到的《一封信》中列明的条款确定，在该信中没有涉及的权利义务应当依照法律规定确定。二、根据《中华人民共和国保险法》第十七条：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，被告未提供证据证明已对《一封信》后附的《学生儿童平安保险须知》保险责任免除条款进行明确说明，故该保险责任免除条款对原告不产生效力。三、根据《中华人民共和国保险法》第三十条：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，《一封信》中附的简易投保单内容只能按照通常理解作出有利于被保险人的解释。原告受伤未身故，意外身和疾病身故保险金应不作为保险金赔偿，而意外医疗费用补偿保险金5000元、住院医疗费用补偿保险金为60000元和校园意外伤害保险金30000元应当作为保险金赔偿。原告受伤住院治疗花费住院治疗费12862元，被告辩称原告超出医保范围用药，超出部分不予赔偿，因被告未提供证据证明原告超出医保范围用药的费用为多少，且医疗费用的产生系以维护生命健康权为目的，并根据医疗需要而确定，本案中原告无法控制其在治疗时医生的用药范围，被告也无证据证明其就医疗费用的核定标准向原告尽到提示说明义务，因此，被告要求扣减非医保部分费用的辩称意见本院不予采纳。另外，按通常理解，住院费用除了向医疗机构支付的医疗费外，还应包括住院期间的护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费，故被告应在住院费用补偿保险金限额内赔偿原告为治疗产生的护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费。同时，《一封信》中对“校园意外伤害”含义进行认定，写明意外伤害导致残疾属于意外伤害范围，《学生儿童平安保险须知》也写明学生发生残疾后申请保险金须提供的资料，故应认定只要构成伤残，其残疾赔偿金及鉴定费均在保险理赔范围内，虽然被告未写明残疾赔偿金在哪个赔偿限额中进行赔偿，但根据《一封信》的各赔偿限额的字面意义，应当认定原告伤残赔偿金及相关鉴定费在30000元“校园意外伤害保险金”限额内进行赔偿，原告伤残九级，伤残赔偿金为40468元（10117元×20年×0.2），加上伤残鉴定费700元，共计41168元，已超出30000元“校园意外伤害保险金”限额，故被告应赔偿原告该项损失30000元。

综上分析，被告应在保险赔偿限额内赔偿原告因意外伤害所产生的医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、鉴定费、残疾赔偿金。经审查并依据2015年度公布的江西省统计数据，本院确认被告应赔付原告各项损失为：1、医疗费2847元（原告花费住院医疗费12862元，依照《学生儿童平安保险须知》中对未参加医疗保险的原告住院医疗费赔付约定，被告应赔付原告7657元，减去被告已赔付的4810元，被告还应赔偿原告2847元）、护理费1089元（住院9天×121元／天）、住院伙食补助费270元（住院9天×30元／天）、营养费180元（住院9天×20元／天）、交通费1000元，以上医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费损失共计5386元，未超过住院费用补偿保险金60000元赔偿限额，被告应全额赔偿给原告；2、残疾赔偿金及鉴定费损失30000元。上述2项被告应赔付给原告的损失共计35386元。本案调解不成，依照《中华人民共和国合同法》第八条，《中华人民共和国保险法》第十三条、第十七条、第二十三条、第三十条，《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第二百五十三条之规定，经本院审判委员会讨论，判决如下：

裁判结果

一、由被告中国人**鼓县支公司在本判决生效后三日内支付原告王**保险理赔款35386元。

如果未按本判决指定的期间履行给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

若逾期给付，权利人可在二年内申请执行。

二、驳回原告王**其他诉讼请求。

案件受理费1090元，由原告负担349元，由被告负担741元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于江西省**民法院（在递交上诉状之日起七日内，预交上诉费，款汇至宜春市中级人民法院，账号：024401040000848，开户银行：中国**春市分行营业部袁**分理处。如逾期不交纳，按自动撤回上诉处理）。

裁判日期

二〇一五年十月十二日