乐山市**险管理局与程**、何**、赵**社会保障行政给付一案二审行政判决书

审理经过

上诉人乐山市**险管理局（简称沙湾医保局）因被上诉人程**、何**、赵**诉其社会保障行政给付一案，不服乐山市市中区人民法院（2015）乐中行初字第376号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2016年3月31日公开开庭审理了本案。上诉**保局副局长刘**及其委托代理人张*，被上诉人程**及三被上诉人的委托代理人宋**，原审第三人乐山市沙**责任公司（简称长**司）的委托代理人张**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院查明，程**生前系赵**之子、何**之夫、程**之父亲、第三人单位职工。第三人在2011年11月至2014年1月、2014年6月至2014年10月期间为程**参加工伤保险，并缴纳了工伤保险费。

2014年6月4日，程**在下班途中，因交通事故受伤住院。同年7月30日，程**受到的机动车伤害被认定为工伤。2015年2月2日，四川省乐山市沙湾区人民法院作出（2014）沙湾民初字第934号民事判决，判决中国人**有限公司乐山市沙湾支公司在保险限额内一次性赔偿程**医疗费、残疾赔偿金等共计747626.65元。

同年3月14日，程**因机动车伤害死亡。同年6月18日，经程**亲属再次申请，乐山市人力资源和社会保障局就程**的死亡作出乐人社工伤决定（沙湾）（2015）0195号认定工伤决定，认定程**下班途中，因交通事故受伤后死亡系工伤。

2015年10月8日，被告收到原告程**就程**死亡，要求被告支付工伤保险待遇的申请及《认定工伤决定书》等材料。同年10月12日，被告就程**家属申请的工伤保险待遇作出《关于申请程**工亡待遇支付的答复》（简称《答复》），以第三人职工程**因交通事故死亡被认定为工伤后，已经获得民事赔偿为由，依据川府发（2003）42号、川府发（2011）28号以及川人社函（2014）1215号文件规定，不再支付程**家属的工亡待遇。并于当日送达原告。三原告对该答复不服，起诉到法院，请求：1.撤销被告作出的《答复》；2.责令被告重新作出支付程**工亡待遇决定，支付三原告医药费152100元、丧葬费20586元、一次性工亡补助金576880元、每月按程**生前工资的30%支付原告赵**供养亲属抚恤金；3.案件受理费由被告负担。

另查明，被告系工伤保险待遇核定、支付的经办机构。

一审法院认为

原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条和《工伤保险条例》第五条第三款第四十六条第五项的规定，被告享有核定和支付工伤保险待遇的职责。

根据《工伤保险条例》相关规定，对于用人单位为其职工参加了工伤保险后因认定为工伤的，享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇。本案程**的用人单位在其工作期间受到事故伤害时为其参加了工伤保险，并缴纳了相应的工伤保险费。因此，三原告依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。

根据《最**法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”的规定。本案程**因第三方原因造成工伤，虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但根据上述司法解释，三原告同样应当享受工伤保险待遇（民事赔偿义务人已支付的医疗费用除外）。

对于被告提出根据川人社函（2014）1215号《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》和川**（2003）42号、川**（2011）28号文件的规定，本案不应当再支付三原告工伤保险待遇费用的主张，本院认为，该批复和文件不属于法律、法规，且与上述司法解释不一致，应当适用上述司法解释。故对被告的该主张不予支持。

对于三原告请求责令被告支付其工伤保险待遇费用的诉讼请求，原审法院认为，鉴于三原告具体享有的工伤保险待遇数额上需要被告进一步调查核定，尚有裁量余地，因此，尚不能判决被告直接支付三原告工伤保险费用，只能判决被告就原告申请工伤保险待遇费用重新作出行政行为。

综上事实和理由，被告作出的《答复》认定事实的主要证据不足，适用法律、法规错误，应当予以撤销。三原告要求被告依法核发程**工伤死亡的工伤保险待遇的诉讼请求应当予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一项、第二项的规定，判决：一、撤销被告乐山市**险管理局于2015年10月12日作出的《关于申请程**工亡待遇支付的答复》；二、责令被告乐山市**险管理局于本判决生效后30日内对程**因工伤死亡涉及的工伤保险待遇重新作出行政行为。案件受理费50元，由被告乐山市**险管理局负担。

上诉人诉称

上诉人沙湾医保局上诉称，程**交通事故受伤后死亡，经民事诉讼，其亲属获得赔偿747626.65元，而工伤保险待遇核定为557971.02元，程**亲属从第三方获得的赔偿已经达到工伤保险待遇标准，根据川人社函（2014）1215号和川**（2003）42号文件规定，被告不再支付相关待遇。故请求撤销一审判决，判决驳回二被上诉人的诉讼请求。

被上诉人辩称

三被上诉人答辩称，程**系三被上诉人的近亲属，系原审第三人单位职工。2014年6月4日，程**因交通事故受伤后死亡。乐山市人力资源和社会保障局就程**的伤情和死亡先后认定工伤和工亡。原审第三人为程**参加了工伤保险，程**被认定为工伤后，上诉人应当支付工伤保险待遇。上诉人作出的《答复》不符合《最**法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条的规定。一审判决认定事实清楚，适用法律正确。请求，驳回上诉，维持原判。

原审第三人长**司述称，原审第三人与程**建立有劳动关系，并为其缴纳了工伤保险费，履行了用人单位的义务。程**被认定为工伤后，其亲属已经通过民事诉讼途径获得了超过工伤保险待遇标准的赔偿，上诉人和原审第三人都不应当再支付工伤保险待遇。故请求法院驳回三被上诉人的诉讼请求。

本院查明

本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。

另查明，程**于2014年6月4日在下班途中受到交通事故伤害。2014年7月3日，乐山市公安局沙湾区分局交通警察大队乐公交认字（2014）第00026号《道路交通事故认定书》认定程**在此事故中负次要责任。2014年7月30日，乐山市人力资源和社会保障局作出乐人社工伤（沙湾区）（2014）第273号《认定工伤决定书》，认定程**受到的事故伤害为工伤。2015年3月14日，程**在家中死亡。2015年6月18日，乐山市人力资源和社会保障局作出乐人社工伤（沙湾区）（2015）第0195号《认定工伤决定书》，认定程**受到的事故伤害为工伤。

以上事实有乐公交认字（2014）第00026号《道路交通事故认定书》，乐人社工伤（沙湾区）（2014）第273号《认定工伤决定书》，乐人社工伤（沙湾区）（2015）第0195号《认定工伤决定书》等证据在案为证。

本院认为

本院认为，根据《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第四项、第五项的规定，上诉人沙湾医保局有按照规定核定工伤保险待遇和支付工伤保险待遇的法定职责。

《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定，职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇。《最**法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”本案中，程**下班途中发生交通事故，后被认定为工伤和工亡，原审第三人长**司在其工作期间为其参加了工伤保险，并缴纳了相应的工伤保险费。其近亲属在处理完人身损害赔偿案件后，向上诉人提出领取工伤保险待遇的申请，符合法律规定。上诉人应在扣除民事赔偿中已获赔偿的医疗费用后，向三被上诉人核发卢*的工伤保险待遇。

关于三被上诉人请求判令沙湾医保局支付其工伤保险待遇具体金额问题。由于工伤保险待遇具体金额需沙湾医保局进行核定程序后才能支付，故本案不宜直接判令沙湾医保局向三被上诉人支付程**的工伤保险待遇的具体金额。

综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项的规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人乐山市沙湾区医疗保险管理局负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年三月三十一日