犍为县**管理局与李**社会保障行政给付一案二审行政判决书

审理经过

上诉人犍为县**管理局（以下简称犍为社保局）因李*光诉其社会保障行政给付一案，不服乐山市市中区人民法院作出的（2015）乐中行初字第350号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2016年3月30日公开开庭审理了本案。上诉人犍为社保局的副局长吴*及其委托代理人赖*，被上诉人李*光及其委托代理人周**，原审第三人犍为县玉津镇人民政府（以下简称玉津镇政府）的委托代理人肖**到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院查明，原告系第三人玉津镇政府职工，该单位从2011年1月至今为原告参加了工伤保险并缴纳了工伤保险费。2014年4月30日，原告在驾驶川L17936号二轮摩托车与敖朝洪驾驶川LEV928号小轿车相挂擦，造成两车损坏及原告受伤的交通事故。该事故经犍为县公安局交警大队认定原告不承担责任。2014年9月25日，四川**民法院作出的（2014）犍为民初字第1400号民事调解书主文载明：锦泰财产**山中心支公司在2014年10月25日内（前）赔付原告出院后的护理费、误工费、住院伙食补助费、交通费、伤残赔偿金、精神抚慰金共计6.1万元。同年8月5日，原告的伤情被认定为工伤。12月18日被鉴定为九级伤残。2015年8月10日，原告委托代理人周**向被告提交《申请书》，要求被告支付工伤保险待遇。被告犍为医保中心（二审期间变更为犍为社保局）于2015年8月17日对原告作出的《工伤待遇申请受理意见书》（简称《意见书》）载明：根据《工伤保险条例》第十七条第三项、第三十条、第三十七条、川人社函（2014）1215号、川府发（2003）42号第十条规定，第三方责任（人）赔偿了李**的一次性伤残补助金53683.2元、住院医疗费10795.8元、住院伙食补助费630元，这三项共计65109元，这三项待遇高于工伤基金计算标准。第三方赔偿李**的鉴定费标准低于《工伤保险条例》规定的计算标准。因此，被告按上述文件的规定不再支付李**一次性伤残补助金、住院医疗费、住院伙食补助费，只补足第三方责任（人）没有赔偿的鉴定费300元。同年8月17日，被告向原告送达了《意见书》。原告为此起诉至人民法院，要求判决：1.撤销被告于2015年8月17日作出的《意见书》；2.判令被告支付原告一次性伤残补助金人民币34551元、鉴定费人民币300元；3.由被告承担本案诉讼费。

一审法院认为

原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”和《工伤保险条例》第五条第三款关于“社会保险行政部门按照**务院有关规定设立的社会保险经办机构（以下称经办机构）具体承办工伤保险事务。”以及第四十六条第五项关于“经办机构具体承办工伤保险事务，履行下列职责：……（五）按照规定核定工伤保险待遇；……”的规定，被告享有核定和支付工伤保险待遇的职责。

根据《工伤保险条例》相关规定，对于用人单位为其职工参加了工伤保险后因认定为工伤的，享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇。本案原告的用人单位在其工作期间为其参加了工伤保险，并缴纳了相应的工伤保险费。因此，原告依法享有通过工伤保险基金获得工伤保险待遇的权利。

根据《最**法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款关于“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”的规定。本案中原告因第三方原因造成工伤，虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但根据上述司法解释，原告同样应当享受工伤保险待遇（民事赔偿义务人已支付的医疗费除外）。

对于被告提出根据川人社函（2014）1215号《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》的规定，本案应当适用“补差”的主张，原审法院认为，该两份文件不属于法律法规且与上述司法解释不一致，应当适用上述司法解释。故对被告的该主张不予支持。

本案中，原告虽被鉴定为九级伤残，并请求被告支付原告相应的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金等工伤保险待遇。但原告并未提供证据证明其本人的工资等情况，被告对此有调查、裁量余地，尚不符合判决被告直接支付原告所请求的具体数额义务的情形，故对其工伤保险待遇支付的具体数额不宜在本案中处理，应由被告依法先行核定并支付。

综上事实和理由，被告作出的《意见书》认定事实的主要证据不足，适用法律、法规错误，应当予以撤销。原告请求被告依法为原告办理工伤保险待遇事项的诉讼请求应当予以支持。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一项、第二项关于“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的；……”的规定，判决：一、撤销被告犍为县医疗保险管理中心于2015年8月17日对原告李**作出的《工伤待遇申请受理意见书》；二、责令被告犍为县医疗保险管理中心于本判决生效后30日内依法核定并支付原告李**的工伤保险待遇。案件受理费50元，由被告犍为县医疗保险管理中心负担。

上诉人诉称

上诉人犍为**保局上诉称，根据川人社函（2014）1215号《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》及川府发（2003）42号文件规定，李**已经依据相关法律规定获得补偿，其与工伤保险待遇不足的部分，应由工伤保险基金予以补足。李**要求民事赔偿与工伤保险待遇的双重赔偿的诉求不符合法律法规和政策的规定，也违背了社会公平原则。故犍为医保中心对李**作出的《意见书》适用政策依据准确，处理及时得当，李**要求双重赔偿的诉求依法不能成立，请求二审法院判决驳回其诉讼请求。

被上诉人辩称

被上诉人李**辩称，李**于2008年起在原审第三人处工作。2014年4月30日，李**在下班途中发生交通事故而导致受伤。同年8月5日，李**的伤情被认定为工伤，12月18日被鉴定为九级伤残。2015年8月10日，李**向犍为医保中心请求给付一次性伤残补助金和鉴定费两项工伤待遇，犍为医保中心遂作出《意见书》，明确拒绝给付李**的一次性伤残补助金。李**为此起诉至人民法院，请求支持其诉请。故一审判决认定事实清楚，适用法律正确，程序合法，请求二审法院依法驳回上诉，维持原判。

原审第三人玉津镇政府述称，对李**陈述的事实表示认可，请求二审法院依法作出判决。

本院查明

本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。

本院另查明，犍为县医疗保险管理中心在二审期间变更为犍为县社会保险事业管理局。

以上事实有犍为县**管理局二审开庭时提交的犍编办发（2016）1号《中共犍为**会办公室关于印发犍为县**管理局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》以及《事业单位法人证书》证据在案为证。

本院认为

本院认为，根据《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第四项、第五项的规定，上诉人犍为社保局负有按照规定核定工伤保险待遇和支付工伤保险待遇的法定职责。

《中华人民共和国社会保险法》第三十六条第一款规定：“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇。”本案中，李**在下班途中，受到非本人主要责任的交通事故被认定为工伤，且其用人单位为其参加了工伤保险，并缴纳了工伤保险费，故李**依法应通过工伤保险基金享受相应的工伤保险待遇。

关于上诉人犍为社保局提出应根据川人社函（2014）1215号《四川省人力资源和社会保障厅关于因第三人造成工伤的待遇支付问题的批复》及川府发（2003）42号文件规定采取“补差”方式支付问题。《最**法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》第八条第三款规定：“职工因第三人的原因导致工伤，社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由，拒绝支付工伤保险待遇的，人民法院不予支持，但第三人已经支付的医疗费用除外。”本案中李**因第三方原因导致工伤，虽已提起民事诉讼并获得了民事赔偿，但不影响其依法享受相应的工伤保险待遇。上诉人采取“补差”方式支付李**的工伤保险待遇，不符合上述司法解释的规定，本院对其主张不予支持。故犍为县医疗保险管理中心于2015年8月17日对李**作出的《工伤待遇申请受理意见书》依法应予撤销。犍为社保局应在扣除第三方已经支付的医疗费用后向李**支付相应的工伤保险待遇。

由于工伤保险待遇具体金额需犍为**保局进行核定程序后才能支付，故本案不宜直接判令犍为**保局支付李**相应工伤保险待遇的具体金额。

综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项的规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人犍为县社会保险事业管理局负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年三月三十日