原告曾**与被告中新大东方**四川分公司人身保险合同纠纷一案一审民事判决书

审理经过

原告曾**与被告中新大东方**四川分公司（以下简称中新大东方人保公司）人身保险合同纠纷一案，本院于2015年7月8日立案受理后，依法由审判员王**适用简易程序公开开庭进行了审理。原告曾**及其委托代理人钟**，被告中新大东方人保公司的委托代理人蔡*到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告曾**诉称：2011年4月24日，经被告业务员反复多次劝说后，其夫聂**与被告签订投保申请书，同年4月26日被告出具正式的保险合同，保险金额为20000元；2011年5月4日，聂**又与被告签订投保申请书，同年5月6日被告出具正式的保险合同，保险金额为100000元。两份保险合同约定被保险人为曾**，险种名称为中新大东方顺鸿终身寿险（分红型）、中新大东方附加顺鸿终身提前给付重大疾病保险二代。同时约定了保险责任及期限。合同签订后原告按约缴纳了两年的保险费。时至2012年11月原告身感不适，于2012年11月4日到威**民医院检查，被诊断为：肾小球肾炎，肾功能衰竭；同年12月6日原告到四川**属医院检查，诊断为：慢性肾炎，肾功能不全，并建议继续治疗。原告将此情况通知被告，并于2013年6月向被告提出理赔申请。同年8月被告以原告申请之事未达到重大疾病给付标准为由拒绝赔付，经多次交涉未果，故诉请法院判令被告给付保险理赔款12万元并承担本案的诉讼费用。

被告辩称

被告中新大东方人保公司辩称：1﹒我方已履行了告之义务。被告与投保人和被保险人在签订保险合同时，在《中新大东方顺鸿终身寿险（分红型）》条款第一页阅读指引栏中，以粗字体形式明确提醒了投保人和被保险人曾**，被告已履行了明确说明保险合同条款内容的义务；⒉根据内江**民医院病情诊断书明确诊断，被保险人曾**所患疾病为慢性肾小球肾炎、肾功能衰竭。未做透析治疗，未实施肾脏移植手术。未达到保险合同条款规定的重大疾病定义的尿毒症期，故被告不应承担理赔原告的理赔款，请求法院驳回原告的诉讼请求。

本院查明

经审理查明：原告与聂**系夫妻关系。2011年4月24日，原告之夫聂**与被告业务员签订投保申请书。同年4月26日，被告出具正式编号为010014238686008的保险单，保险金额为20000﹒00元，期限自2011年4月26日零时至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。2011年5月6日被告出具正式编号为010030805965008的保险单，保险金额为100000﹒00元，期限自2011年5月6日零时至终身止或本合同列明的终止性保险事故发生时止。两份保险合同约定投保人为聂**，被保险人为曾**，险种名称为中新大东方顺鸿终身寿险（分红型）、中新大东方附加顺鸿终身提前给付重大疾病保险二代，同时约定了保险责任。合同签订后，原告按约缴纳了两年的保险费。在*新大东方附加顺鸿终身提前给付重大疾病保险二代，保险条款第一页“阅读指引”栏中，以粗字体形式明确提醒投保人和被保险人：您的权益、特别注意事项‘在某些情况下，本公司不承担保险责任（5·4）、条款是保险合同的重要组成部分，条款特别是保险责任、责任免除等免除您责任的部份关系到您及被保险人、受益人的切身利益，请祥细阅读本条款（特别是以黑体字标识的内容）。在保险条款第11条第10页11·3·6项注明了终末期肾病的定义。

2012年11月4日，原告到威**民医院检查，被诊断为肾小球肾炎、肾功能衰竭；同年12月6日，原告到四川**属医院检查，诊断为慢性肾炎、肾功能不全，并建议继续治疗。2013年6月，原告向被告提出理赔申请。同年6月13日，被告以书面《理赔决定通知书》回复，“不承担保险责任，合同继续有效”，即原告申请之事未达到重大疾病给付标准为由拒绝赔付。经双方多次交涉未果，故原告诉请法院判令被告给付保险理赔款120000﹒00元并承担本案的诉讼费用。

2014年7月22日，内江市东兴区人民法院以（2013）内东民初字第2207号民事判决书，确认了原告所患疾病类型，并判决中国太平洋**江中心支公司支付原告保险理赔款10万元。

上述事实，《中新大**有限公司保险单》、《保险条款》、《保险投保单》、《保险费专用发票》、《保险合同送达书》、《理赔决定通知书》、（2013）内东民初字第2207号民事判决书、身份证、结婚证复印件及当事人的陈述予以证实。

本院认为

本院认为：原告之夫聂**与被告签订的《中新大**有限公司保险单》，是双方真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合同合法有效。双方均应按《中华人民共合国合同法》第六十条第一款“当事人应当按照约定全面履行自己的义务”的规定，全面履行合同约定的义务。该合同由保险投保单、保险单、保险条款等共同组成，保险合同为被告事先拟制的格式合同，依据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”的规定，作为提供格式条款的被告方，应信守诚信原则，采取合理方式，如实告知投保方保险合同的内容，特别是对于免责条款，保险人应在订立保险合同时提请对方作特别注意，向投保人作明确的说明，否则该条款不产生效力。而在本案中，原告认为被告未尽到明确说明义务，且保险销售人员在签订合同时未曾向聂**提供重大疾病保险条款，更没有向聂**就什么是重大疾病进行解释和说明，而本案的合同性质是重大疾病保险，重大疾病是一个内涵、外延难以确定的概念，依据《中华人民共和国保险法》第三十条“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释”的规定，以通常理解的解释原则进行解释，而不是专业机构的理解和定义，本案中被告关于重大疾病只列举了三十种疾病，远小于常人所理解的重大疾病的范围；因此保险合同只承担三十种疾病的保险责任的约定属于免除或限制保险人责任的条款，保险人就应当在投保前或投保时向投保人明确说明，由于保险人未对保险条款、免责条款及重大疾病的范围向投保人作出明确说明，该条款不产生法律效力。本案中被保险人被专科医师明确诊断为肾功衰竭（氮质血症期），肾已经严重萎缩，四肢无力，食欲不振等严重症状。该疾病给被保险人健康及生活构成重大影响是不争的事实。应属于一般人所理解的重大疾病。况且对合同条款的理解有争议：依据《中华人民共和国合同法》第一百二十五条第一款“当事人对合同条款的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的、交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思”的规定，对合同条款的理解为：（1）对保险合同的保险责任的“下列疾病”的理解有三种理解：首先理解为“下列各类疾病”（一类包括多种疾病），其次理解为“下列任何状态的疾病”，还可以理解为“下列各种疾病”。（2）对保险合同的11.3.6条，终末期肾病（慢性肾功能衰竭尿毒症期）的理解：两者的语法关系属并列关系，前者保险合同标的是疾病，后者保险合同标的是疾病期间，两者都符合重大疾病的定义即属于保险责任，前者是偏正词组，中心词是肾病，肾病是肾上的病。如果保险合同保险责任理解为下列各类疾病，那么合同约定的终末期肾病是列举肾病的一种疾病进行的解释，不仅终末期肾病属于保险责任，而且一般肾病也属于保险责任。如果保险责任是下列任何状态的疾病，那终末期肾病就是达到非常严重状态的肾病，是对肾病不同状态的例举解释，而其它状态的肾病也属于保险责任。根据不利解释原则，应当有利于投保人、被保险人、受益人一方的解释。对于被告是否已经履行了明确说明义务的问题，依照《中华人民共和国合同法》第三十九条“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明”的规定，被告没有举证证明是否履行了明确告之义务，而仅举证投保人订立合同时，以保险条款第一页“阅读指引”栏中，以粗字体形式拟证明其已经履行了明确说明义务，但“阅读指引”的内容本身是格式条款，并且按保险法规定是“明确说明”，而不是“读”、“了解”，被告混淆了“明确说明”与“读”、“了解”的区别。因此被告的证据不能证明其已经履行了明确说明义务，违反公平、诚实信用原则，依据最**法院《关于民事诉讼证据的若干问题规定》第二条“当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果”的规定，被告应自行承担举证不能的法律后果。其辩称理由不成立，本院不予采纳。原告在保险期间所患疾病属于保险合同约定的保险责任范围内，被告应按照保险合同的约定予以理赔，依照《中华人民共和国保险法》第二十三条第一款“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定，并将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成有关赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金的义务。保险合同对保险金额及赔偿或者给付期限有约定的，保险人应当按照保险合同的约定，履行赔偿或者给付保险金的义务”的规定，被告应当承担赔偿或者给付保险金的义务，故本院对原告的诉讼请求予以支持。

依照《中华人民共和国合同法》第三十九条、第六十一条、第一百二十五条，《中华人民共和国保险法》第十七条二款、第二十三条第一款、第三十条、最**法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十二条、第一百五十二条之规定，判决如下：

裁判结果

被告中新大东方**四川分公司于本判决生效后十日内向原告曾**支付保险金120000.00元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

本案受理费2700元，减半收取1350元，由被告负担。于*判决生效后十日内缴纳。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于四川省**民法院。

裁判日期

二〇一五年九月二十八日