乐山市**险管理局与管**社会保障行政给付一案二审行政判决书

审理经过

上诉人乐山市**险管理局（以下简称沙湾医保局）因管*君诉其社会保障行政给付一案，不服乐山市市中区人民法院作出的（2015）乐中行初字第221号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，于2016年4月6日公开开庭审理了本案。上诉**保局副局长刘**及其委托代理人张*，被上诉人管*君的委托代理人钟**到庭参加了诉讼，原审第三人乐山市**有限公司经本院合法传唤未到庭。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审法院查明，2015年6月17日，被告收到原告的《赔付申请》，申请被告支付原告一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、鉴定费、医疗费等工伤保险待遇。随申请原告还提交了以下材料：1.《职业病鉴定书》。2014年7月11日，乐山市**定委员会对原告作出的该鉴定书载明：2003年5月至2013年5月，原告在第三人单位从事瓦斯检查工作；原告的职业病鉴定结论为煤工尘肺1期；2.《认定工伤决定书》，该决定载明：2014年10月28日，乐山市人力资源和社会保障局认定原告受到的事故伤害为工伤；3.《劳动能力鉴定表》，该表载明：2014年12月21日，乐山市**委员会对原告的伤残鉴定结论为7级，无护理依赖；4.劳动能力鉴定费和体检费发票；5.四川省乐山市沙湾区人民法院（2015）沙湾民初字166号《民事判决书》，该判决认定，原告于2003年5月到第三人处工作。该判决主文第一项为原告与第三人于2015年3月9日解除劳动关系。2015年6月22日，被告作出《答复》，以第三人为原告参加工伤保险但存在未缴费情况，以及第三人仅仅申报工伤参保，未及时缴纳工伤保险费为由，答复原告的工伤保险待遇应暂由第三人支付。并于同年7月14日将此答复送达原告。原告不服，遂诉至法院，请求判决：1.撤销被告作出的《答复》；2.判令被告支付工伤保险待遇费用共计77229.6元。

2015年3月3日，乐山市**事业管理局出具的《证明》载明：2007年9月至2014年12月，原告在该局参加了工伤保险，其中2013年9月至2014年12月欠费。

原审法院另查明，2010年7月1日，乐山市**制委员会作出乐沙编（2010）18号《关于同意社保经办机构职能调整的批复》载明，同意将区社保局承担的工伤和生育审核支付职能划转区医保局。

一审法院认为

原审法院认为，根据《中华人民共和国社会保险法》（简称《社会保险法》）第八条关于“社会保险经办机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作”的规定，被告具有就本案原告是否享受工伤保险待遇核定和支付的职责。

根据《社会保险法》第三十六条第一款关于“职工因工作原因受到事故伤害或者患职业病，且经工伤认定的，享受工伤保险待遇；其中，经劳动能力鉴定丧失劳动能力的，享受伤残待遇”的规定，对于用人单位为其职工参加了工伤保险后，职工受到的职业伤害被认定为工伤的，享有按照《工伤保险条例》规定的项目和标准享受工伤保险待遇的权利。本案中，被告以第三人存在未缴纳工伤保险费情形，拒绝向原告支付相应的工伤保险待遇不符合法律规定。理由如下：首先，第三人在与原告劳动关系存续的2005年9月至2015年3月期间，为原告参加了工伤保险，并缴纳了2007年1月至2013年8月工伤保险费，此后在原告继续参加工伤保险期间，虽然第三人从2013年9月至原告与第三人解除劳动关系止的2015年3月期间存在未为原告缴纳工伤保险费的情况，但该期间第三人为原告参加了工伤保险，不属于《工伤保险条例》第六十二条第二款关于“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用”的情形。其次，依据《社会保险法》第三十三条和《工伤保险条例》第十条第一款关于职工应当参加工伤保险，由用人单位缴纳工伤保险费，职工不缴纳工伤保险费的规定，用人单位为职工缴纳工伤保险费是其法定义务，而非职工的法定义务。职工不能因为用人单位未为其缴纳工伤保险费而承担任何责任。第三，被告提出根据人社部（2013）34号文件规定，不予支付工伤保险待遇费用其实质也就是《社会保险法》第四十一条的适用问题。《社会保险法》第四十一条中规定的“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。”系指职工所在用人单位在参加工伤保险后中断缴纳工伤保险费期间，职工发生工伤的，应当由用人单位支付工伤保险待遇。本案被告没有提供证据证明，原告的职业病工伤系在用人单位中断缴纳工伤保险费期间所造成的，故本案不适用该条规定。第四，根据《社会保险法》第六十三条第一款关于“用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足”的规定，对于用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，社会保险费征收机构可以依法征缴。同时可以依据该法第八十六条关于“用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款”的规定，依法对违反该条规定的用人单位予以行政处罚，以此确保工伤职工的合法工伤保险待遇权利得到保障，同时也能确保包括工伤保险基金在内的社会保险基金的安全。此外，本案被告作出的《答复》中，仅载明按照《工伤保险条例》规定，并没有载明适用该条例的具体条文。据此，被告作出的《答复》，认定事实的主要证据不足，适用法律法规错误，应当予以撤销。

对于原告请求责令被告支付原告工伤保险待遇费用的诉讼请求，原审法院认为，鉴于原告具体享有的工伤保险待遇数额上需要被告进一步调查核定，尚有裁量余地，因此，只能判决被告就原告申请工伤保险待遇费用重新作出行政行为，尚不能判决被告直接支付原告工伤保险费用。

综上事实和理由，被告作出的《答复》，认定事实的主要证据不足，适用法律、法规错误，应当予以撤销，并重新作出行政行为。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第七十条第一项、第二项关于“行政行为有下列情形之一的，人民法院判决撤销或者部分撤销，并可以判决被告重新作出行政行为：（一）主要证据不足的；（二）适用法律、法规错误的；”的规定，判决：一、撤销被告乐山市**险管理局于2015年6月22日对原告管**作出的《关于管**申请事项的答复》；二、责令被告乐山市**险管理局于本判决生效后30日内就原告管**申请的工伤保险待遇重新作出行政行为。案件受理费50元，由被告乐山市**险管理局负担。

上诉人诉称

上诉人沙湾医保局上诉称，由于原审第三人未在管**从业期间为其缴纳工伤保险费，根据《人力资源社会保障部关于执行﹤工伤保险条例﹥若干问题的意见》（人**（2013）34号）第九条的规定，应当由用人单位按照《工伤保险条例》规定的相关项目和标准支付相关待遇。请求撤销一审判决，改判由用人单位支付被上诉人管**的工伤保险待遇。

被上诉人辩称

被上诉人管**辩称，其于2003年5月到原审第三人公司从事瓦斯检测工作。2014年7月11日，管**的职业病被鉴定为煤工尘肺1期，此后被认定为工伤，伤残等级为7级。2015年3月19日，经法院判决，管**与原审第三人解除劳动关系。同年6月17日，管**向上诉人申请相关工伤保险待遇。同年6月22日，上诉人作出《答复》，以原审第三人为管**参加工伤保险存在未缴纳工伤保险费情况为由，拒绝支付管**的工伤保险待遇费用。管**据此起诉到法院。一审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法，请求二审法院依法驳回上诉人上诉，维持原判。

原审第三人乐山市**有限公司未发表陈述意见。

本院查明

本院经审理查明的事实与一审判决认定的事实一致，本院予以确认。

本院认为

本院认为，根据《工伤保险条例》第五条第三款、第四十六条第四项、第五项的规定，上诉人沙湾医保局负有按照规定核定工伤保险待遇和支付工伤保险待遇的法定职责。

上诉人沙湾医保局主张用人单位存在缴费中断情形，属未依法缴纳工伤保险费，职工发生工伤的，应当由用人单位支付工伤保险待遇。本院认为，《工伤保险条例》第六十二条第二款规定：“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”本案中，用人单位乐山市**有限公司从2005年9月至2015年3月期间一直为职工管**参加了工伤保险，并缴纳了从2007年1月至2013年8月期间的工伤保险费。管**不属于《工伤保险条例》第六十二条第二款规定由用人单位支付工伤保险待遇的情形，管**依法应享有通过工伤保险基金获得相应工伤保险待遇的权利。《中华人民共和国社会保险法》第八十六条规定“用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。”表明用人单位未按时足额缴纳社会保险费的，应受到相应的行政处罚，即社会保险费征收机构可依法要求用人单位补缴或作出相应处罚，但不能成为上诉人沙湾医保局不予支付工伤职工工伤保险待遇的理由。上诉人提出应根据人社部（2013）34号文件第九条的规定由用人单位支付工伤职工工伤保险待遇，但该条的工伤人员是指离开工作岗位后被诊断或鉴定为职业病的人员，非在职职工，故本案作为在职工伤职工的管**不适用本条规定，对上诉人的该主张本院不予支持。其主张实质涉及《中华人民共和国社会保险法》第四十一条的法律适用问题。该条中规定的“职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费，发生工伤事故的，由用人单位支付工伤保险待遇。”系指职工所在用人单位在参加工伤保险后中断缴纳工伤保险费期间，职工发生工伤事故的，应当由用人单位支付工伤保险待遇。本案上诉人没有提供证据证明，被上诉人的职业病工伤系在用人单位中断缴纳工伤保险费期间所造成的，故本案也不适用该条规定。综上，沙湾医保局于2015年6月22日对被上诉人管**作出的《关于管**申请事项的答复》适用法律、法规错误，应予以撤销。

关于管**请求判令沙湾医保局支付其工伤保险待遇具体金额问题。由于工伤保险待遇具体金额需沙湾医保局进行核定程序后才能支付，故本案不宜直接判令沙湾医保局支付管**工伤保险待遇的具体金额。

综上所述，上诉人的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持。原审判决认定事实清楚，适用法律、法规正确，程序合法。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第八十九条第一款第一项的规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费50元，由上诉人乐山市沙湾区医疗保险管理局负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年四月六日