吴*与中国太平洋**津分公司一案一审民事判决书

审理经过

原告吴**被告中国太**份有限公司天津分公司保险合同纠纷一案，本院于2015年1月30日立案受理，依法由代理审判员娄*适用简易程序公开开庭进行了审理。原告吴*及其委托代理人宫春雷，被告委托代理人赵文聘到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告诉称，2013年12月10日，天津市**输有限公司投保了一份意外伤害团体险，原告是该保险单中的被保险人（受益人）。2014年7月15日，原告在辽宁北镇驾驶牵引挂车，从长春返回天津途中发生交通事故意外事件，经辽**交警队认定为单方事故，原告负全部责任。依据保险凭证及事故责任，被告应当承担赔偿义务，但双方协商未果。故原告提起诉讼，请求依法判令：1、被告赔偿医药费23722.32元、护理费4377元、误工费66904.20元、伙食补助费1850元、交通费600元、鉴定费3780元；2、被告给付伤残赔偿金8万元；3、被告给付精神损害赔偿金1万元；4、被告承担本案诉讼费用。

原告为支持其诉请，出示了以下证据：

证据1、人身保险单，证明原告与被告签订保险单，所保的是意外伤害险（170万元）和意外医疗险（25万元）；

证据2、保险批单，证明保险时间是2014年7月10日，受益人是原告吴*；

证据3、保险条款，证明被告单方制定的格式保险条款，在该保险条款中，有一条款属于不产生效力的条款，该条款就是第五条第二项中的规定，该规定是对被保险人的残疾程度不在附表之列不承担保险赔偿责任，依据法律规定，该条款是无效的；

证据4、事故认定书，证明原告于2014年7月15日驾驶的津K×××××号重型半挂牵引车在辽宁北镇发生交通事故，原告承担全部责任，此事故属于意外伤害；

证据5、伤残鉴定书，证明原告在交通事故中受到两个十级伤害；

证据6、病历一份，证明原告在此次交通事故中住院36天，护理等级为一、二级；

证据7、医药费收据，证明原告住院期间医疗费总计23721.42元；

证据8、鉴定费发票，证明原告鉴定花费1500元；

证据9、护理人员误工证明，证明原告爱人在原告住院期间进行护理发生的误工损失；

证据10、驾驶证、行驶证，证明原告具有合法驾驶资格；

证据11、鉴定费、交通费发票，证明原告再次鉴定的鉴定费和就医发生的交通费；

证据12、劳动仲裁裁决书，证明原告申请劳动仲裁被驳回，没有其他救济途径。

被告对原告出示的证据1、2，真实性无异议；对证据3，真实性没有异议，证明目的有异议，保险条款的附表是保监会发布的文件，在保险条款附表下面也有保监会发布的文号，是保监发（1999）第237号，这是行业主管部门在全国推行的给付比例表，并不是被告单方制定的；对证据4，真实性没有异议；对证据5，真实性认可，但认为属原告单方委托，对鉴定结果不认可；对证据6，真实性没有异议，证明目的里提到的护理等级为二级，从证据中没有看到；对证据7，没有异议；对证据8，质证意见同证据5；对证据9，真实性、合法性、证明目的均不予认可；对证据10，真实性没有异议；对证据11，鉴定费票据真实性认可，但认为原告不应当垫付这个费用，交通费票据与本案无关联性；对证据12，与本案无关联。

被告辩称

被告辩称，原告与被告是保险合同关系，原、被告之间的赔付应严格按照双方的合同约定来进行。针对原告的第一项诉讼请求，医药费23722.32元、伙食补助费1850元，这两项同意赔付；护理费4377元不同意赔付，虽然属于双方约定的附加医疗保险应当赔付的项目，但原告住院期间已由医院进行了相应护理，且原告的证据也不具备法定的形式，因此不能证明实际进行了护理；误工费66904.20元、交通费600元、原告第一次单方鉴定发生的鉴定费1500元不同意赔付，第二次鉴定费2280元因未在天津进行鉴定，因此不予认可；第二项诉讼请求残疾赔偿金8万元，按照原、被告之间的保险条款，原告的伤残等级不在保险条款确定的给付范围之内，保险人不应当承担保险责任；第三项诉讼请求精神损害赔偿金1万元，不属保险赔付范围。

被告向本院出示了以下证据：

证据1、保单及投保明细，证明原被告之间存在保险合同关系；

证据2、保险条款，证明被告依据保险条款，不应当承担给付残疾赔偿金等款项的保险责任。

原告对被告出示的证据1中的保单没有异议，对投保明细有异议，和保单记载不一致；对证据2，真实性没有异议，对条款中的免责事项有意见。

经被告申请，本院依法委托吉林律政司法鉴定所，对原告进行交通事故伤残等级评定，该单位作出吉律司鉴所（2015）法临鉴字第W002号《鉴定意见书》，原告对该鉴定意见书无异议，被告认为鉴定程序不符合法律规定，也不符合天津**民法院的规定，鉴定过程未通知被告到场参加，鉴定意见不是依据被告的申请作出的，应当依据保监会下发的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》来鉴定，因此对该鉴定意见不认可。

本院查明

经审理查明，投保人天津市**输有限公司为其大货司机向被告投保人身团体保险，险种为团体人身意外伤害保险和附加意外伤害医疗保险，保险期间2013年9月14日至2014年9月14日，被保险人共8人。保险单中记载意外医疗保障每人每次事故扣100元免赔额后按100%比例给付。原告吴*是该团体保险合同的被保险人之一，其团体人身意外伤害保险保险金额40万元，附加意外伤害医疗保险保险金额5万元。

团体人身意外伤害保险合同约定：残疾保险金受益人为被保险人本人；残疾保险责任，在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称给付*一）所列残疾之一的，保险人按保险单所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。合同后附给付*一为保监会于1999年下发（保监发（1999）237号），残疾程序分为七个等级，并分别对应不同给付比例。

附加意外伤害医疗保险合同约定：保险责任，在保险期间内，被保险人遭受主险合同责任范围内的意外伤害，在中华人民共和国境内（不含港、澳、台地区）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构治疗所支出的符合本保险单签发地政府社会医疗保险主管部门规定可以报销的合理且必要的医疗费用，保险人按约定承担保险给付责任；保险人对于每次事故的医疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例，或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金。

2014年7月15日，吴*驾驶津A×××××号重型半挂半牵引车牵引津B×××××号重型厢式半挂车由东向西行驶至102线580公里处会车时，车辆撞到了封闭道路中的北侧石堆，发生单方交通事故，致使吴*受伤、车辆部分损坏。

事故发生后，原告于2014年7月15日至8月21日期间住院治疗，发生医疗费23721.42元，被告同意在附加意外伤害医疗保险合同项下予以赔付。住院伙食补助费原告按50元／天乘以37天主张，计算为1850元。原告住院期间由其妻子护理，原告按照其妻子段*的月工资收入3000元为标准计算护理费为4377元。被告认为护理费虽然属于附加意外伤害医疗保险合同中的赔付项目，但认为原告并无护理之必要，故不同意承担。

另查，原告于2014年10月15日委托吉林正义司法鉴定所对其伤残等级进行鉴定，鉴定机构得出鉴定意见为：1、被鉴定人吴**挫裂伤的外伤后果为十级伤残；2、被鉴定人吴*左膝关节损伤的外伤后果为十级伤残。在本案审理中，被告申请对原告伤残情况进行司法鉴定，本院依法委托吉林律政司法鉴定所，于2015年4月25日作出鉴定意见为被鉴定人吴*：1、脑挫裂伤遗留神经功能障碍为十级伤残；2、左膝关节损伤导致屈曲功能障碍为十级伤残。两次鉴定分别发生鉴定费1500元和2280元，均由原告交纳。原告提交了2015年4月14日和20日加油费发票两份，证明交通费损失600元。被告认为原告之伤残等级并不属于保监发（1999）237号给付表一中应予赔付的范围，因此不同意赔偿伤残赔偿金。

再查，中国保监会于2013年下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例相关事项的通知》（保监发（2013）46号），第二条规定：保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由**务院有关行政主管部门制定并报**务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包括该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号；第五条规定：需要调整伤残程序与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行；第六条规定：自该通知下发之日起，中国保险会《关于继续使用﹤人身保险残疾程度与保险金给付比例表﹥的通知》（保监发（1999）237号）同时废止。中国**协会公布《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号）（以下简称给付*二），将伤残等级划分为十级，第十级对应的给付比例为10%，其中7.5下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍一节中，将“一下肢三大关节中，因骨折累及关节面导致一个关节功能部分丧失”列为十级伤残。

以上事实，有保险单、批单、事故认定书、医疗费票据、鉴定费发票、鉴定意见书、加油费票据、误工证明、当事人陈述等证据，予以证实。

本院认为

本院认为，投保人天津市**输有限公司为原告等八位驾驶员向被告投保人身团体保险，被告承保并出具保单，双方保险合同成立并生效，当被保险人因意外事故遭受人身伤害并构成伤残时，被告应当依照合同约定向受益人赔付保险金。现原告因交通事故而受伤，属于保险事故，且发生于保险期间，故被告负有向原告本人理赔的责任。

关于伤残赔偿金一节。人身保险合同中，伤残等级之评定需依照国家有权机关批准的国家标准或行业标准，被告不可自行调整制订。本案所涉保险合同签订之初，赔偿比例需按照给付*一来执行，但在合同履行的过程中，给付*一已由中国保监会于2013年6月废止，故被告之理赔应依照现行执行的给付*二来进行，并应依照相关规定的要求，及时调整保险合同内容并告知投保人。另外，给付*载明的范围即是保险金的赔付范围，超出给付*范围的伤残情况属于被告之免赔事项，因此被告需依照《保险法》第十七条之规定，履行明确说明义务。但被告经本院释明，仍无法提供投保单等证据材料，来证实其在投保人投保过程中是否履行了明确说明义务，履行义务的方式和内容，故应就此承担举证不能的不利后果。因此，原告之膝关节活动受限的十级伤残和脑挫裂伤的十级伤残均应予以赔付，依据给付*二中规定，十级伤残对应给付比例为10%，故应由保险金额40万元乘以11%，即44000元。

关于医疗费23722.32元和住院伙食补助费1850元，被告同意赔付，本院照准。关于护理费一节，因被告确认该项目属于附加意外伤害医疗保险的理赔范围，结合原告因伤构成伤残且住院治疗37天的事实，故相应护理费之产生具有事实依据。原告提供之护理人员的《误工证明》，难以证实其家属因护理而实际发生的误工费损失，故按照本院上一年度其他服务业平均年工资28559元标准计算，认定为2895元。被告应当依照保险单载明的内容，扣除100元免赔额之后，按100%比例给付意外伤害医疗保险金，合计28367.32元。而原告诉请之误工费和精神损害赔偿金，因被告承保的内容是意外伤害所致伤残赔偿金和医疗费用，故不属合同赔付项目，对应的诉讼请求本院不予支持。

关于鉴定费，因原告伤情的确定是处理保险事故必要的前提，因此鉴定费3780元应由被告承担。

关于交通费600元，原告因参加司法鉴定程序而发生之必要的交通费，应当由被告承担，故本院酌情支持300元。而就医过程中发生的交通费，因不属保险合同承保范围，故本院不予支持。

综上，依照《中华人民共和国保险法》第二条、第十七条、第三十一条第四项，《最**法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条第一款、第十条、第十三条第一款、第十四条第一项之规定，判决如下：

裁判结果

一、被告中国太**份有限公司天津分公司一次性给付原告吴*保险金76447.32元；

二、驳回原告吴*的其他诉讼请求。

上述义务应于本判决生效之日起十日内履行，如果被告未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费减半收取2062元，由原告负担1238元，被告负担824元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提供副本，上诉于天津**人民法院。

裁判日期

二〇一五年六月十九日