任**与中国太**份有限公司天津分公司人身保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告任广*与被告中国太**司天津分公司（以下简称太平洋财险天津分公司）人身保险合同纠纷一案，本院受理后，依法由代理审判员张*适用简易程序公开开庭进行了审理。原告委托代理人王**，被告委托代理人赵文聘到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告任广明起诉称：2014年4月15日，原告所在单位营口奥**天津分公司为原告在被告处购买两份团体人身意外伤害保险，附加法定伤残鉴定标准保险及意外伤害医疗保险，受益人为任广明。其中意外伤害险保险金额为100000元，法定伤残鉴定标准保险金额为100000元，意外医疗保险金额为50000元。2014年4月23日，原告在工作中不慎摔伤，经医院诊断为左侧锁骨骨折，经鉴定部门鉴定为九级伤残。事后，原告就损失向被告主张赔付，但未能协商一致。故原告提起诉讼，请求法院判令被告在保险范围内赔偿原告意外伤害险保险金40000元、二次手术费用7709.34元，共计47709.34元；诉讼费由被告承担。

被告辩称

被告太平洋财险天津分公司辩称：原告的伤情伤残鉴定并非依据合同约定的中保协发（2013）88号人身保险伤残评定标准做出的，对诉讼前原告作出的鉴定结论不认可，应按照诉讼中的鉴定结论作出赔偿；根据投保单显示，原告单位仅为原告投保了团体人身意外伤害保险，附加团体意外伤害医疗保险，并未投保其他附加险；根据合同约定原告主张的二次手术的费用超过意外发生之日起180天，不应予以赔付。

本院查明

经审理查明：2014年2月18日、4月15日，原告所在单位营口奥**天津分公司在被告处分别为原告投保保单号为ATIJ760E0114B000001T及ATIJ760E0114B000038Q的2份团体人身意外伤害保险，并附加意外伤害医疗保险，受益人为任广明，尾号为001T的保险合同保险期间为2014年2月20日起至2015年2月20日止。尾号为038Q的保险合同保险期间自2014年4月17日起至2015年4月17日止。其中团体人身意外伤害保险保险金额为100000元，保险合同约定：“被保险人自意外发生之日起180内以该次意外伤害为直接原因致本保险合同所附《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号）所列残疾之一的，保险人按本保险合同所载的该被保险人意外伤害保险金额及该项残疾所应对的给付比例给付残疾保险金。”《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号）载明：“伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%”。附加团体意外伤害医疗保险保险金额为50000元。保险合同第五条第一项约定“保险人对于每次事故的治疗费用，在扣除100元免赔额后按80%的给付比例、或按保险单约定的免赔额及给付比例，在保险金额内给付意外伤害医疗保险金……除另有约定外，住院治疗者最长至意外伤害发生之日起第一百八十日止，门诊治疗者最长至意外伤害发生之日起第十五日止。”

2014年4月23日，原告在工作中不慎摔伤，经天**青医院诊断为左侧锁骨骨折、急性内开放性轻型颅脑损伤、左颞骨骨折、腰部软组织挫伤等。事故发生后，原告伤情经天津市**鉴定委员会依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残程度鉴定》鉴定，认定原告构成九级伤残。2015年10月22日，原告赴天**青医院进行内固定取出手术，发生医疗费共计7709.34元。

另查明：本案中，原告所在单位营口奥**天津分公司与被告签订的保险合同主险均为团体人身意外伤害保险，除附加团体意外伤害医疗保险外，保险单显示还附加法定伤残鉴定标准保险，三种保险保费共计每人440元。但根据被告提交的加盖了营口奥**天津分公司公章及合同专用章的投保单显示，该公司为包括原告在内的员工在被告处投保团体人身意外伤害保险，仅附加了团体意外伤害医疗保险，上述两险种保费各220元，每人合计保费为440元。营口奥**天津分公司并未为公司员工投保附加法定伤残鉴定标准保险。

庭审过程中，被告申请对原告伤情依据《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号）进行鉴定，经双方当事人协商同意，本院委托天津市天意物证司法鉴定所对原告伤情进行鉴定。天津市天意物证司法鉴定所做出（2015）临鉴字第511号意见书鉴定结论为：任广*损伤符合十级伤残。

以上事实有原告提交的证据及双方当事人当庭陈述等在案佐证。

本院认为

本院认为：原告所在单位为其在被告处投保了团体人身意外伤害保险及附加险，双方签订的保险合同系双方真实意思表示，合法有效，本院予以确认。原告在保险期间内发生保险事故，被告应当按保险合同约定承担赔偿责任。原、被告之间的团体人身意外伤害保险约定，被保险人伤残等级应当按照《人身保险伤残评定标准》（中保协发（2013）88号）确定。经鉴定，原告伤情为十级伤残，故被告应当按照10%的比例承担保险金的赔偿责任。原告所在单位共为其投保了两份团体意外险，每份保险金额为100000元，故被告应向原告支付团体人身意外伤害保险金20000元。虽然保险单显示原告单位为其投保了附加法定伤残鉴定标准保险及附加团体意外伤害医疗保险，但根据盖有原告单位公章的投保单显示，原告单位仅为原告投保了附加团体意外伤害医疗保险一种附加险。保险法司法解释规定：“投保单与保险单或其他保险凭证不一致的，以投保单为准”，且该公司负责人亦当庭表示签订保险合同时，没有收到相关附加法定伤残鉴定标准保险条款。故对被告提出的原告单位并未投保附加法定伤残鉴定标准保险的意见，本院予以认定。根据合同约定，原告单位为原告投保的附加团体意外伤害医疗保险的保险责任为被保险人在意外伤害事件发生之日起180日内的医疗行为，而不是意外伤害事件本身。故自原告发生意外伤害之日起180日以后发生的医疗行为，无论是否与意外伤害事件本身有关，均不属于保险责任范围之内的保险事故。本案中，原告于2014年4月23日意外受伤，2015年10月22日进行内固定取出手术。手术时距意外事故发生时已超过180天，故根据合同约定，由此产生的相关治疗费用不应由保险人承担。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、《最**法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十四条第一款第一项之规定，判决如下：

裁判结果

一、被告中国太平洋**天津分公司于本判决生效之日起十日内赔偿原告任广明团体人身意外伤害险保险金20000元；

二、驳回原告任广明的其他诉讼请求。

如果被告中国太**份有限公司未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

鉴定费1500元由中国太**份有限公司负担；案件受理费497元，由原告任**负担元289（已交纳），由被告中国太**份有限公司负担208元（原告预交的费用本院不再办理退费手续，被告负担的费用于本判决生效后十日内直接给付原告）。

如不服本判决，可以在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数或者代表人的人数提出副本，上诉于天津**人民法院。

裁判日期

二〇一五年十二月二十五日