莫**与中国人民**司澄江支公司意外伤害保险合同纠纷一审民事判决书

审理经过

原告莫**与被告中国人**司澄**公司（以下简称人保财险澄**公司）意外伤害保险合同纠纷一案，本院于2016年1月26日立案受理后，依法由审判员马**适用简易程序于2016年3月11日公开开庭进行了审理，原告莫**的法定代理人苏**、委托代理人李**、杨**，被告人保财险澄**公司的委托代理人付树文到庭参加诉讼，被告人保财险澄**公司的负责人李**经本院依法传票传唤未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告诉称

原告莫**的法定代理人苏**诉称，其与莫**系母子关系，莫**系澄江**中心幼儿园中班学生。2014年9月1日，人保**支公司到莫**所在的幼儿园销售保险产品，其为莫**投保了学生幼儿安康保险，投保的险种为基本险和附加险，被保险人为莫**，保险期间为一年。投保时，人保**支公司承诺学生幼儿安康保险的意外伤害保险责任30000元（本判决所涉货币币种均为人民币，以下不再专门指明）、意外医疗保险责任5000元。2015年8月19日，其子莫**意外摔伤。事故发生后，其将莫**送到澄江县中医院住院治疗，经医院诊断为右尺骨鹰嘴骨折，住院治疗12天后，在伤还未痊愈的情况下办理了出院手续，支付医疗费5388.10元。2016年1月20日，经玉溪市**法鉴定中心鉴定，其子莫**的伤达九级伤残，需后期治疗费3000元。莫**作为被保险人，在保险期间因意外受伤，且不属于保险责任免除的范围，保险公司应承担保险责任。其子莫**摔伤后的医疗费和后期治疗费合计8388元已超过保险公司意外医疗保险金5000元，伤残等级为九级，残疾赔偿金为24299元／年20年20%＝97196元，已超过保险公司意外伤害保险金30000元，人保**支公司应在保险责任范围内承担保险责任。综上，为维护其子莫**的合法权益，请求人民法院依法判令人保**支公司支付莫**意外医疗保险金5000元、意外伤害保险金30000元，共计35000元，并承担本案诉讼费。

被告辩称

被告人保财险澄**公司辩称，一、原告在其公司投保了学生、幼儿安康保险是事实，但事故发生后，投保人及学校均未及时报案，致其公司无法对事故原因进行合理查勘；二、保险条款上已载明伤残等级应按中国**协会发布的《人身保险伤残评定标准》进行评定，根据该标准，原告的伤残应为十级伤残，而原告按《人身损害致残程度鉴定标准》鉴定为九级，其公司不予认可；三、根据投保确认书及保险条款约定，意外医疗保险金只赔付实际产生的医疗费用并扣除其他途径获得的赔偿，意外伤害保险金按比例赔偿10%即3000元。

本院查明

经审理查明，澄江**心幼儿园（以下简称九村幼儿园）系澄江县小天鹅幼儿园开设在澄江县九村镇的分园，莫**原系澄江**心幼儿园中班学生，系苏**之子。2014年秋季学期开学，小天鹅幼儿园的工作人员带上人保财**支公司的《〈学生、幼儿安康保险〉投保确认书》到九村幼儿园，代人保财**支公司为学生办理学生、幼儿安康保险承保手续。苏**向小天鹅幼儿园的工作人员交纳了100元的保费，为莫**投保了《学生、幼儿安康保险》，并在投保确认书上签名。投保确认书载明了以下主要内容：”一、被保险人为莫**，保险期间为2014年9月1日零时起至2015年8月31日止；二、意外伤害保险责任为30000元／年／人，适用条款为《学生、幼儿安康保险条款》。意外医疗保险责任为5000元／年／人，适用条款为《附加学生、幼儿疾病住院医疗保险条款（2009版）》；三、本保险不对已通过其他任何途径获得补偿的医疗费用进行重复计算赔付；四、意外伤残自发生保险事故之日起180天后鉴定，按人**行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付”。投保确认书还约定了双方的其他权利义务。2015年8月19日，莫**因意外摔伤被送至澄江县中医院住院治疗，经诊断为”右侧尺骨鹰嘴处及左侧尺桡骨远端骨折”，在该院住院12天后好转出院，住院费合计5254.10元，扣除农村合作医疗保险报销2976.10元外，实际支付住院费2278元。另莫**分别于2015年8月24日、2016年1月18日在澄江县中医院支出西药费124元、门诊费146元。2016年1月19日，莫**的伤经玉溪市**法鉴定中心鉴定为九级伤残，尚需后期治疗费3000元。2016年1月26日，莫**向本院提起诉讼，要求判如所请。

上述案件事实，有莫**、苏**的户口登记卡、苏**的身份证、人保**支公司的营业执照、组织机构代码证、编号为53001401117482的《学生、幼儿安康保险组合投保确认书》、澄江县中医院病情证明书、病案、入院记录、出院记录、医疗费收据、玉溪**民医院司法鉴定意见书及原、被告双方的当庭陈述在案佐证，本院予以确认。

本院认为

本院认为，意外伤害保险合同是以被保险人的身体为保险对象，以其遭受意外伤害或因伤害而致残、致死为给付条件，因不可抗力、意外事件或者第三者的行为，导致对保险利益产生侵害而由保险人按照约定给予赔偿的合同。本案中，苏**为其子莫*晨向人保**支公司投保了学生、幼儿安康保险，并在投保确认书上签名，被保险人莫*晨于2015年8月19日意外摔伤时，尚在保险期间内，人保**支公司应按保险合同约定进行赔付。对于莫*晨主张意外伤害保险金30000元的诉讼请求，本院认为，投保确认书载明意外伤害保险责任为30000元／年／人，适用条款为《学生、幼儿安康保险条款》；意外伤残自发生保险事故之日起180天后鉴定，按人**行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》给付。而人保**支公司向本院提交的《学生、幼儿安康保险条款》第2.1.3、8.3载明，在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成2013年6月8日中国**协会发布的《人身保险伤残评定标准》所列伤残程度之一的，保险人按照标准所对应伤残等级的给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。经本院查询上述两个标准，按人**行1998年制定的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》规定，只有伤残等级达到七级以上才按比例给付保险金，莫*晨的伤残等级为九级，不在赔付范围内。2013年6月8日中国**协会发布的《人身保险伤残评定标准》规定，将伤残等级划分为一至十级，均在赔付范围内，一级伤残赔付保险金的100%，十级伤残赔付保险金的10%，以此类推，按照该规定，即便莫*晨的伤残等级按上述评定标准评定为九级，保险金的给付比例应为30000元／年／人20%＝6000元。那么，莫*晨的意外伤害保险金应按何标准进行赔付呢？经查，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》于1998年由中国人**行制定，中国保监会成立后，于1999年通知各保险公司继续使用上述赔付规定。2013年6月4日，中国保监会发出《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》，废止了《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，同时要求各保险公司对涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。莫*晨于2014年9月向人保**支公司投保意外伤害险，而投保确认书却告知投保人适用已废止的赔付标准进行赔付，该条款为无效条款，莫*晨的意外伤害保险金也不能按该标准进行赔付。《中华人民共和国保险法》第十三条规定：保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。第十七条第二款规定：”对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”。《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款规定：”保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第二款规定的‘免除保险人责任的条款’”。按照上述规定，人保**支公司提出莫*晨的伤残应按《人身保险伤残评定标准》进行评定，且应按伤残程度按比例进行赔付的主张，属于比例赔付的范畴，只有在人保**支公司向投保人作出明确的说明义务后才能适用，否则该条款不产生效力。本案中，人保**支公司现无证据证实向投保人送达或告知了《学生、幼儿安康保险条款》中的免责条款，投保人苏**也不予认可，即便将该条款送达了投保人苏**，但《学生、幼儿安康保险条款》也未按中国保监会的规定在保险条款中明确说明伤残程度的定义及对应保险金给付比例，投保确认书黑体载明意外伤害保险责任30000元，而投保确认书、保险条款均未对赔付比例等免责条款作出明确说明，这无疑会让投保人认为，只要因意外伤害致残，便可获得30000元的赔偿金，从而诱导投保人进行投保。故对人保**支公司提出应按《人身保险伤残评定标准》对莫*晨的伤残进行评定并按评定的伤残等级按比例赔付意外伤害保险金的辩解意见，本院不予支持。人保**支公司应按投保确认书上载明的意外伤害保险责任全额赔付，即赔付莫*晨意外伤害保险金30000元。对于莫*晨主张意外医疗保险金5000元的诉讼请求，本院认为，投保确认书载明意外医疗保险责任为5000元／年／人，但不对已通过其他任何途径获得补偿的医疗费用进行重复计算赔付，莫*晨意外受伤支付的住院费5254.10元，按照投保确认书的约定，扣除农村合作医疗保险报销的2976.10元外，剩余的2278元，应由人保**支公司承担赔偿责任。对莫*晨于2015年8月24日支付的西药费124元，因该期间莫*晨尚在住院期间，另行购药又无医生证明，本院不予支持。对莫*晨于2016年1月19日支付的治疗费146元，因该收费收据未加盖医疗单位的印章，本院不予支持。本院依法确认人保**支公司应承担的意外医疗保险责任为2278元，故对莫*晨要求人保**支公司支付意外医疗保险金5000元的诉讼请求，本院仅支持合理部分。据此，本院依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、《中华人民共和国合同法》第三十九条第一款及《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条第一款之规定，判决如下：

裁判结果

由被告中国人**司澄江支公司于本判决生效之日起十日内支付原告莫**意外伤害保险金30000元、意外医疗保险金2278元，合计32278元；

驳回原告莫**的其他诉讼请求。

案件受理费676元，已按简易程序减半征收338元，由被告中国人**司澄江支公司负担300元，原告莫**负担38元。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人或代表人的人数提出副本，上诉于云南省**民法院。

各方当事人均服判的，本判决即发生法律效力。如被告中国人民**司澄江支公司未按本判决指定的期间履行金钱给付义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。若被告中国人民**司澄江支公司不自动履行本判决，原告莫**可在本判决确定的履行期限届满后二年内，向本院申请强制执行。

裁判日期

二〇一六年四月十九日