中国**险公司与王**人身保险合同纠纷案二审民事判决书

审理经过

上诉人沾益平安人寿保险公司因与被上诉人王**人身保险合同纠纷一案，不服沾益县人民法院（2015）沾民初字第717号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年7月22日受理后，依法组成合议庭审理了本案。现已审理终结。

一审法院查明

原审判决认定的事实是：2012年4月9日，原告王**向被告投保了主险为平安鑫利两全保险（分红型）10000元，附加意外（08）50000元、附加意外伤害医疗保险10000元。双方就保险期间、保险金额、保险责任、责任免除、申请领取保险金、支付保险费等事项作了约定。2014年2月8日19时22分，原告王**的同村李**家发生火灾，原告在参加救火时受伤。原告受伤后，被送到成都军**曲靖医院治疗，经诊断为：1、右髌骨上缘撕脱性骨折；2、左顶部头皮下血肿；3、腰骶部软组织挫伤。在该院住院治疗5天，用去医药费4417.2元。其伤情经曲靖九鼎司法鉴定中心评定为十级伤残，后期治疗费评定为1000元。事故发生后，原告向被告提出理赔申请，被告经审核认为，原告不符合合同约定给付保险金标准，于2014年12月16日作出了不予赔付的理赔决定通知书，并向原告邮寄送达。2015年4月2日，原告王**以见义勇为者受害责任纠纷向法院提起诉讼要求被告李**、第三人沾益县西平镇轩家社区第十五居民小组赔偿其误工费、住院伙食补助费、伤残赔偿金、后期医疗费、鉴定费、交通费，合计78512元。此次火灾经沾益县公安消防大队证实，系李**户发生火灾，但未能查明起火原因和引发火情的责任人。法院于2015年4月15日遂作出由被告李**补偿原告王**3000元的民事判决书，该判决书已发生法律效力。原告王**在该院住院5天所产生的医药费4417.2元，已由沾益县西平镇轩家社区第十五居民小组支付。原告王**住院期间的诊断证明、出院证、住院医疗费票据的原始凭证已遗失，向法院提交了加盖医院公章的复印件作为证据使用。

一审法院认为

原审法院认为，原、被告双方已建立合法的保险合同关系，投保人在向保险人支付了保险费后，保险人应当对合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的损失承担赔偿保险金的责任。原告王**在发生火灾时为避免他人人身、财产权利受到损害而积极参与救助使其身体受到伤害，符合所投保的意外伤害情形，被告亦对原告发生的伤害事故属意外伤害无异议，被告应按合同约定对于投保人（被保险人）在保险期限内发生的意外伤害所产生的费用在所投保的保险金额内进行赔付。原告虽然未提交住院诊断证明及住院医疗费票据的原始凭证，但所提交的复印件已加盖医院公章，结合住院的客观事实，其真实性予以认可，复印件产生与原始件一样的法律效力。对于村民小组为其垫付4417.2元的医药费，属村民小组对其行为积极肯定，是其自愿给付行为，被告不能以此作为不予赔付的抗辩理由，且也不符合合同约定及法律规定的责任免除事项。原告的行为应是社会积极鼓励的行为，不宜适用合同约定的补偿原则。对于住院伙食费，因系医治伤情住院所应产生的必需费用。后期治疗费，原告提交了专业鉴定机构出具的鉴定意见，说明原告虽出院但根据伤情后续治疗是必要的、合理的，结合《机动车交通事故责任强制保险条款》对医疗费内容的理解，医疗费应包括医药费、诊疗费、住院伙食补助费、后续治疗费、营养费等。对于原告诉请要求赔付误工费，因无合同依据，不予支持。综上，原告要求被告对在保险期限内就受到意外伤害产生的医药费、住院伙食补助费、后期治疗费予以赔付的诉讼请求，具有事实和法律依据，予以支持。据此，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十一条、第十二条、第二十三条之规定，判决：一、由被告中国平安人**靖中心支公司沾益支公司于判决书生效之日起10内在附加意外伤害医疗保险范围内赔付原告王**医药费4417.2元、住院伙食补助费500元、后期治疗费1000元，合计5917.2元。二、驳回原告王**其他诉讼请求。

上诉人诉称

宣判后，中国平安人**靖中心支公司沾益支公司不服，上诉请求二审撤销一审判决，改判驳回被上诉人的诉讼请求。其主要的上诉理由是：一审法院适用法律错误，未按双方合同的约定处理双方的权利义务，本案系医疗保险合同纠纷，被上诉人的医疗费已由村民小组赔付，其主张的住院伙食补助费、后续治疗费、误工费无法律依据。

被上诉人辩称

被上诉人答辩称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请驳回上诉人的上诉，维持一审判决。

二审中，双方均未提交新的证据。

本院查明

经二审审理查明的事实与原审判决认定的事实基本一致，本院予以确认。

本院认为

本院认为，上诉人与被上诉人签订的人身保险合同附加意外伤害医疗保险为商业保险合同，被上诉人因救火而受伤并产生相应损失，符合合同约定的医疗费用保险金给付条件，上诉人应当按照合同约定支付保险金。被上诉人基于其他法律关系获得的赔偿费用，并不影响其基于双方的商业保险合同主张保险金。上诉人的上诉理由不能成立，本院不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费免交。

本判决为终审判决。

本判决送达双方当事人即发生法律效力。若负有义务的当事人不自动履行本判决，享有权利的当事人可在本判决规定的履行期限届满后二年内向原审人民法院申请强制执行。

裁判日期

二〇一五年九月二十二日