肖**与安盛天平财产保险**中心支公司保险纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人安盛天平财产保险**中心支公司（以下简称安盛天平保险柳州支公司）因与被上诉人肖**保险合同纠纷一案，不服广西壮族自治区柳州市柳北区人民法院（2014）北民二初字第92号民事判决，向本院提起上诉。本院于2015年4月13日受理后，依法组成合议庭于2015年5月27日公开开庭审理了本案。上诉人安盛天平保险柳州支公司的委托代理人卢俊州、被上诉人肖**的委托代理人潘*达到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

一审法院经审理查明：肖**B小轿车的所有权人。2012年8月22日，肖**在安盛**州支公司处投保限额为200000元的商业第三者责任保险，并附加不计免赔率特约条款；保险期间自2012年8月23日O时起至2013年8月22日24时止。2012年l2月3日，肖**驾驶桂B小轿车在柳州市×路×街路段行驶时发生交通事故，将案外人张**、廖**撞伤，经交警部门认定，肖**在事故中承担事故全部责任。肖**为案外人张**、廖**支付医疗费等费用合计101385.53元，经相关鉴定机构鉴定，其中为张**支付70557.5l元医疗费中的5088.34元不属于国家基本医疗保险标准支付范围，为廖**支付30828.02元中的7707.77元不属于国家基本医疗保险标准支付范围。

事故发生后，肖**到安盛天平保险柳州支公司处办理保险理赔时，安盛天平保险柳州支公司认为，根据保险合同赔偿处理条款第十六条：“保险事故发生后，本公司按照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据**务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的每次事故赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。”规定，安盛天平保险柳州支公司在肖**申请理赔其支付的医疗101385.53元时，扣除不属于国家基本医疗保险标准范围内的费用后向肖**支付保险金85567.88元，确认其履行其作为保险人的相关义务。肖**认为安盛天平保险柳州支公司对其余的14231.67元不予赔偿于法无据而引发本案纠纷。

一审法院另查明：安盛天平保险柳州支公司于2014年3月28日，由原名“天平汽车**柳州中心支公司”更名为“安盛天平财产保**柳州中心支公司”。

一审法院认为

一审法院审理认为：肖**与安盛天平保险柳**公司签订的保险合同，未违反国家法律法规的强制性规定，均属于合法有效合同。有效成立的合同对缔约双方均具有法律约束力，双方应当按照保险合同约定履行合同义务。肖**在保险合同约定的保险期间内发生交通事故造成案外人受伤并已实际支付了医疗费，安盛天平保险柳**公司应根据保险合同约定向肖**支付保险金的责任。安盛天平保险柳**公司辩称就涉诉的保险合同纠纷安盛天平保险柳**公司已于肖**诉前根据保险合同条款约定向肖**履行了理赔义务，本案肖**诉请的保险金不在保险范围内，故安盛天平保险柳**公司无需承担保险责任。该院认为，对安盛天平保险柳**公司就保险责任范围依据保险合同条款第十六条排除对不属于国家基本医疗保险标准内的医疗费的赔偿实为该保险合同中隐含的免责条款，且由于国家基本医疗保险标准具体范围及标准并未被普通民众所了解，安盛天平保险柳**公司有对国家基本医疗保险标准向投保人尽具体说明告知义务，现该条款由于安盛天平保险柳**公司无证据证明其向投保人已尽到明确说明的告知义务而不产生法律效力，故肖**要求安盛天平保险柳**公司支付其余医疗费14231.67元，应予支持。

《中华人民共和国合同法》（以下简称《合同法》）第三十九条规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。”本案中，保险公司提供的格式条款主合同上无而从合同中隐含有免责事项，保险公司没有用合理的方式提请投保人注意免除其责任的条款，未尽到明确说明的义务。《合同法》第四十一条规定：“对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。”本案中保险公司提供了格式条款，双方对该条款发生争议时，应作出对保险公司不利的解释。此外，根据《最**法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第十条的规定：“保险人将法律、行政法规中的禁止性规定情形作为保险合同免责条款的免责事由，保险人对该条款作出提示后，投保人、被保险人或者受益人以保险人未履行明确说明义务为由主张该条款不生效的，人民法院不予支持。”，故对安盛天平保险柳州支公司认为合同第十六条并非免责条款，且其根据该合同条款向肖**已履行支付保险金责任义务的辩解，该院不予采信。

综上所述，依照《中华人民共和国保险法》第十条、第十四条、第十七条、第二十三条，《最**法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条，一审法院作出如下判决：安盛天平保险柳州支公司向肖**支付医疗费14231.67元。案件受理费156元（肖**已预交），由安盛天平保险柳州支公司负担。

上诉人诉称

上诉人安盛天平保险柳州支公司不服一审判决，上诉称：一审法院判决认定事实不清，适用法律错误。理由如下：

一、本案《第三者责任保险条款》第十六条约定，保险事故发生后，本公司依照国家相关法律法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的规定，并根据**务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，在保险单载明的每次事故赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额。针对案外人治疗期间发生的医疗费用是否属于国家基本医疗保险标准范围的费用，安盛天平保险柳州支公司已经申请了司法鉴定，该鉴定意见认为上述费用中有12796.11元不属于国家基本医疗保险标准的范围。

二、一审法院未有查明上述条款的有效性及合法性，在没有核实事实的情况下即认定安盛**州支公司未向肖**履行告知义务。事实是安盛**州支公司己经依照法律规定及合法程序履行完毕了告知义务，肖**查阅过保险条款并且进行了相关的签字确认。上述保险条款是有效并且合法的。

据此，请求二审法院判令：一、撤销一审判决，改判安盛天平保险柳州支公司赔偿肖**医药费1435.56元；二、本案上诉费依法由被上诉人承担。

被上诉人辩称

被上诉人肖**答辩称：安盛天平保险柳州支公司所依据的保险条款属于免责条款，该免责条款中并未约定不属于国家基本医疗保险标准范围内的治疗费用不予赔偿，而且安盛天平保险柳州支公司也没有对该免责条款进行提示和说明。一审法院认定事实清楚，适用法律正确，二审法院应予以维持。

本院查明

二审期间，上诉人安盛天平保险柳州支公司对一审查明的事实没有异议。安盛天平保险柳州支公司在二审期间向本院提交以下新的证据：

1、《机动车保险投保单》复印件一份，拟证明肖**投保时，安盛天平保险柳州支公司打印了投保提示书，已向肖**予以了告知及进行了解释，履行了投保提示、说明义务。

2、《机动车商业保险条款》复印件一份，拟证明肖**向安盛**州支公司投保时，安盛**州支公司对相关条款进行了解释说明，肖**查阅之后签字确认。

被上诉人肖**对一审查明的事实没有异议，二审期间也未向本院提交新的证据。

被上诉人肖**对上诉人安盛天平保险柳州支公司二审期间提交的新的证据的质证意见：对证据1的真实性没有异议，但不认可证明目的。该《机动车保险投保单》投保人声明处主要是对责任免除做了约定。对证据2的真实性没有异议，但不认可证明目的。责任免除部分中并没有约定自费药物不用赔偿。安盛天平保险柳州支公司也没有向肖**尽到提示、说明义务。

经质证，本院认为：因被上诉人肖**对上诉人安盛天平保险柳州支公司提交的证据1、2的真实性均无异议，本院对该证据的真实性予以确认。证据1中投保人声明处所载明的内容只能证明安盛天平保险柳州支公司对肖**就保险条款（包括责任免除部分）履行了说明义务。证据2只能证明安盛天平保险柳州支公司在肖**投保时向其提供了《第三者责任保险条款》，但从该条款文本判断，该条款中第十六条的约定属于“赔偿处理”部分，并非约定在“责任免除”部分，与“责任免除”部分条款相比较，该条款并未以加黑、加粗字体显示。据此，上述证据均不能证明安盛天平保险柳州支公司就《第三者责任保险条款》第十六条的约定履行了提示义务，本院对安盛天平保险柳州支公司的证明目的不予采信。

据此，一审法院查明的事实属实，本院予以确认。

二审另查明：上诉人安盛天平保险柳州支公司在二审庭审中认可《第三者责任保险条款》文本中第十六条的约定内容并未以加黑、加粗字体显示。

本院认为

本院认为：肖**为桂B车辆在安盛天平保险柳州支公司处投保了包括交强险、商业三者险、车辆损失险在内的保险，安盛天平保险柳州支公司同意承保并出具了保险单，双方形成保险合同关系。该保险合同合法有效，受法律保护。综合双方当事人的诉辩意见，本案的争议焦点为：上诉人安盛天平保险柳州支公司是否应当向被上诉人肖**赔偿医疗费14231.67元。

针对上述争议焦点，上诉人安盛天平保险柳州支公司主张其在肖**投保时，已就《第三者责任保险条款》第十六条的约定履行了提示和说明义务，依据该条款的约定，安盛天平保险柳州支公司应当予以免除责任，不应当赔偿肖**医疗费14231.67元。本院认为，根据《最**法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第九条规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”本案中，保险人安盛天平保险柳州支公司提供的《第三者责任保险条款》第十六条的约定，明确了保险事故发生时，保险人根据**务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家医疗保险标准，在保险单载明的每次事故赔偿限额内核定人身伤亡的赔偿金额，该条款约定的内容实质限定了安盛天平保险柳州支公司承担保险责任的范围，免除了其就**务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家医疗保险标准之外的医疗费用所应承担的责任，依据上述司法解释的规定，该条款的约定应属于免责条款。

保险合同系专业性较强的合同，涉及专业术语较多，保险人对免责条款负有向投保人提示和说明义务。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”安盛天平保险柳州支公司应当对其所主张的《第三者责任保险条款》第十六条的约定履行提示和明确说明义务。但根据审理查明的情况，安盛天平保险柳州支公司认可其提供给肖**的上述条款内容并未以加黑、加粗字体显示。因此，依据《最**法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第十一条的规定，本院认定安盛天平保险柳州支公司对《第三者责任保险条款》第十六条的约定未履行提示义务，该条款不产生效力。安盛天平保险柳州支公司依据该条款主张应当不予赔偿医疗费14231.67元的理由不成立。一审法院法院判决安盛天平保险柳州支公司向肖**赔偿医疗费14231.67元正确，本院对此予以维持。

综上所述，上诉人安盛天平保险柳州支公司的上诉理由不成立，本院对其上诉请求不予支持。一审判决认定事实清楚，适用法律正确，本院予以维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费156元（上诉人安盛天平财产保险**中心支公司已预交），由上诉人安盛天平财产保险**中心支公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年六月十九日