原告张**诉被告邢**、中国人寿财**市中心支公司、乔**交通事故责任纠纷一案一审民事判决书

审理经过

原告张**诉被告邢**、中国人寿财**市中心支公司（以下简称洛**公司）、乔**交通事故责任纠纷一案，本院受理后，依法由审判员何俊独任审判，公开开庭进行了审理，原告张**的委托代理人李*、陈**，被告洛**公司的委托代理人房乾坤，到庭参加了诉讼，被告邢**、乔**，经传票传唤没有到庭，本案现已审理终结。

原告诉称

原告张**诉称，2015年7月21日20许，被告邢**驾驶乔**所有的豫K56561号重型货车，沿信阳市南京大道由西向东行驶至信阳汽配城门前路段时，将由南向北步行横过道路的我撞倒致伤。我伤后被送到信阳**民医院治疗，诊断为1、急性颅脑损伤（轻型）脑震荡，2、多发软组织损伤，3、C3.4椎体向后1°脱臼，C3椎体棘突右侧缘及C6椎体骨折。信阳市交警部门作出事故认定书认定被告邢**负全责。现因赔偿未能得到处理，遂起诉到法院，请求法院依法判决被告赔偿我各种损失28852.36元。

被告辩称

被告邢**、乔**没有答辩。

被告**公司辩称，在事实清楚，责任明确，确认肇事车辆在我公司投保属实且符合理赔条件的前提下，我公司愿意对原告合理合法的损失予以赔偿。根据保险公司的约定，医疗费应当扣除非医保用药。肇事车辆应提供驾驶证、行车证、保险单、营运证、个人从业资格证，并排除无证驾驶、醉酒驾驶的免责任情形，否则，我公司可拒赔。诉讼法费、评估费、鉴定费等间接损失，我公司不予赔偿。原告部分请求金额过高，其为农村户口，因此，其主张的各项赔偿应按农村标准计算。

本院查明

经审理查明，2015年7月21日20时许，被告驾驶豫K56561号重型自卸车，沿信阳市南京大道由西向东行驶到信阳市汽配城门前路段时，将由南向北横过道路的原告张**撞倒致伤。经信阳市交警部门调查后认定，被告邢**驾驶机动车上道路行驶，对路面观察不够仔细，遇情况采取措施不当，未确保安全，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》第三十八条的规定，负事故全部责任。原告张**受伤后，被当即送到信阳**民医院住院治疗，其伤情被诊断为1、急性颅脑损伤（轻度）脑震荡；2、多发软组织损伤；3、C3.4椎体向后I°滑脱，C3椎体棘突右侧缘及C6椎体骨折。2015年8月9日出院，出院医嘱要求全休两个月。原告张**为治疗损伤，花医疗费6001.79元。

豫K56561号重型自卸车原登记车主为被告乔**，现该车经多次转卖，现为被告邢*成所有。该车在被告**公司投入了交强险，事故发生在保险合同期内。

以上事实有事故认定书、病历、出院证、医疗费票据、保险合同等证据在卷佐证。此外，原告张**还向法庭提交了冯**的证明，证明原告张**自2012年起一直在冯**的工地打工，日工资170元；提交了其住院期间护理人员李*的工资表，证明护理人员的工资情况。

本院认为

本院认为，遵守交通法规，确保道路行车安全是每位驾驶员的责任和义务。本次事故发生后，交警队经过对现场勘查取证后，作出了事故责任认定书，该事故认定书事实清楚，程序合法，结论公正，双方当事人均未提出异议，本院予以采信。原告张**因此次事故所造成的损失，应由肇事车辆实际所有人——即被告邢*成予以赔偿。又由于肇事车辆在被告洛**公司投入了交强险，被告洛**公司首先应在交强险限额内对原告张**的损失进行赔偿，不足的部分由被告邢*成赔偿。被告乔**虽然是肇事车辆登记车主，但并不是该车的所有人，其不应承担该起事故所产生的民事责任。关于原告张**损失的认定，应当符合最**法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，具体认定如下：1、关于医疗费，保险公司对于非医保用药不予赔偿的辩论意见本院不予支持。理由如下：保险公司在交强险及商业第三者险条款中约定“保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”的格式条款应当认定为无效。因保险合同涉及的不仅仅是保险人与被保险人之间的关系，还涉及第三人利益，依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益做出限制。在道路交通事故人身损害赔偿案件中，这一格式条款涉及赔付的对象往往是不特定的交通事故的受害者，而受害者并没有参与保险合同的订立，让受害人接受该条款有失公平。另外，用药是医院的行为，受害人以及肇事者、被保险人均不是专业人员，不可能判断哪些是医保用药，哪些是非医保用药，只有专门医务人员才可能控制用药的范围。即使将医疗费的赔偿范围限定在医保用药范围，超过医保用药范围的过错也不在于受害人、肇事者及被保险人。虽然投保人在投保时与保险人签订投保声明约定：“保险人已向本人详细介绍并提供了投保险种所适用的条款，并对其中免除保险人责任的条款以及本保险合同中付费约定和特别约定的内容向本人做了明确说明，本人已充分理解并接受上述内容，同意以此作为订立保险合同的依据，本人自愿投保上述险种。”但是，根据2003年5月20日中国保监会关于《机动车辆保险条款》的性质等有关问题的批复规定“仅仅采用将保险条款送交投保人阅读的方式，不构成对说明义务的履行。保险公司应当根据保险合同签订的具体情况，采用适当、充分的方式明确提示投保人，尽量使其明确合同中责任免除条款的内容，确保投保人的利益不受损害。保险公司的行为是否构成了对说明义务的履行，由司法机关或仲裁机构依法认定。”对本案中的特别约定，保险公司并没有在合同中明确解释什么是国家基本医疗保险、如何按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用，保险人仅以签订投保声明的形式不足以使得投保人明确其内容，根据《中华人民共和国合同法》第四十条规定“提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效”。因此该条款仍属于保险人免除其自身责任或加重对方责任的格式条款，应认定为无效条款。国家基本医疗保险是为了补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项具有福利性质的社会保险制度，旨在通过用人单位和个人缴费建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。为了控制医疗保险药品费用的支出，国家基本医疗保险限定了药品使用范围。而保险合同是具有商业性质的合同，保险人收取的保险费金额远远高于国家基本医疗保险，投保人对保险利益的期待也远远高于国家基本医疗保险，因此，如果按照保险公司“医保外用药”不予理赔的主张对该条款进行解释，就明显降低了保险公司的义务，限制了被保险人的权利，保险公司按照商业性保险收取保险费，却按照国家基本医疗保险的标准理赔，有违诚信。另外，机动车第三者责任强制保险是法定保险，其赔偿范围和标准是法定的，保险条款的约定应符合法律规定。《最**法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的，应当承担相应的举证责任。”这一规定并未将医药费的赔偿范围限定在医保用药范围。综上所述，对原告张**请求的非医保范围内医疗费予以支持，即6001.79元。2、住院伙食补助费19天×100元／天=1900元；3、营养费19天×30元／天=570元；4、关于误工费，法律所支持的误工费系指因伤害所减少的收入，现冯*和仅证明原告张**日工资为170元，却未证明其实际减少的收入。而且证人冯*和情况亦不明确，没有营业执照、劳动合同，也没有工资表，仅凭冯*和了了数字的证明，不足以认定原告张**与冯*和之间的关系。故误工费应按农林牧渔业标准计算，计算期间为住院时间和全休时间，即79天×69.6元／天=5498.4元；5、关于护理费，原告张**虽然提供了护理人员李*的工资表，但是，该工资表无法证明其减少的收入。而且也无法证明原告张**住院期间系由李*护理。为了公平起见，护理费可按居民服务业标准计算，即19天×78元／天=1482元；6、交通费根据住院时间、距离酌定为500元。以上损失共计15952.19元，均在交强险限额内，应由洛**公司在交强险内予赔偿。依照《中华人民共和国侵权责任法》第十六条、第十五第一款第（六）项，《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条，《中华人民共和国保险法》第六十五条，参照最**法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、《关于审理道路交通事故损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十六条及《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条的规定，判决如下：

裁判结果

被告中国人寿**市中心支公司于本判决书生效后十日内赔偿原告张国望各种损失15952.19元；

原告张**的其它诉讼请求不予支持。

本案诉讼费520元，减半收取260元，由被告邢*成负担。

如果未按本判决书所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决，可在本判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省**民法院。

裁判日期

二〇一六年二月二十五日