上诉人生命**阳中心支公司（以下简称生命人寿信**司）与被上诉人苏**保险合同纠纷一案二审民事判决书

审理经过

上诉人生命**阳中心支公司（以下简称生命人寿信**司）因与被上诉人苏**保险合同纠纷一案，不服信阳市浉河区人民法院（2014）信浉民初字第1646号民事判决，向本院提出上诉。本院依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人生命人寿信**司委托代理人王*、颜**、被上诉人苏**及其委托代理人陈*到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审原告诉称

原审查明，2012年3月24日，原告苏**为自己向被告生命人寿信**司投保生命吉祥三宝A款两全保险（分红型）基本保险金额40000元、生命附加定期重大疾病保险（A款）基本保险金额30000元。被告于2012年3月28日作出同意承保的意思表示，并向原告签发自2012年3月28日起生效的保险单，原告亦依约支付了各期应付保险费。原告在是否患有或曾经患有以下疾病第f项即肾炎、肾病综合症、尿毒症、急性肾功能衰竭项目回答的是“否”，并由原告亲笔签名书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书、了解本产品的特点和保险单理由的不确定性。”该保险条款第五条关于保险责任第二款约定，若被保险人于本合同生效日起一年后或效力恢复之日起一年后，因疾病导致首次达到本附加合同定义的重大疾病之状态，或者因疾病导致被确诊首次患本合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的手术，且从上述事由发生之日起第三十日二十四时仍生存，本公司将按基本保险金额给付重大疾病保险金，本附加合同终止。第十六条重大疾病的定义第六条解释终末期肾病（或慢性肾功能衰竭尿毒症期）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。另查明，原告苏**在投保前的2011年7月就确诊患有慢性肾功能衰竭CKDⅢ期、肾性贫血、肾性高血压等疾病，且多次前往医院就诊并确诊。2013年6月6日，原告被信**心医院诊断为慢性肾功能衰竭、尿毒症期、肾性贫血、肾性高血压。原告要求被告理赔，但被告不予赔付。2014年8月，原告为此诉至法院，请求判令被告给付重大疾病保险金30000元及迟延利息；本案诉讼费用及其它费用由被告承担。

一审法院认为

原审法院认为，原告苏**与被告生命人寿信**公司签订的保险合同系双方当事人的真实意思表示，不违反法律、行政法规的强制性规定，合法有效，并已经开始履行。本案有如下几个争议焦点，第一是原告是否尽到了如实告知义务。原告在是否患有肾炎、肾病综合症、尿毒症、急性肾功能衰竭项目回答的是“否”，但却认可2011年7月就确诊患有慢性肾功能衰竭CKDⅢ期、肾性贫血、肾性高血压等疾病，后多次前往医院就诊并确诊，并且在投保单下方由原告亲笔签名书写“本人已阅读保险条款、产品说明书和投保提示书、了解本产品的特点和保险单理由的不确定性。”可以据此认定原告没有尽到如实告知义务。第二个争议焦点是原告苏**的起诉是否已超过两年的诉讼时效，根据《保险法》第二十六条第一款的规定以及“生命重大疾病保险A款”第十二条第四款的约定，本案诉讼时效为两年，自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。原告于2013年6月6日被信**心医院诊断为慢性肾功能衰竭、尿毒症期，其起诉未过诉讼时效。本案争议的第三个焦点是被告可否依照生命重大疾病保险A款”第五条第一款第一项的约定拒赔。该项约定“若被保险人于本附加合同生效日起一年内或效力恢复之日起一年内，因疾病导致首次达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态，或者因疾病导致被确诊首次患本附加合同定义的重大疾病或进行本附加合同定义的手术，本公司将无息退还已交保险费，本附加合同终止。”原告于2012年3月24日投保，2013年6月被信**心医院确诊为慢性肾功能衰竭、尿毒症期，二者间隔时间已超过一年，被告以此条款拒赔的抗辩理由法院不予采信。被告另抗辩原告苏**2013年6月16日首次确诊尿毒症，但其没有进行符合本案保险产品条款第十六条第六项“终末期肾病”定义的“经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术，故不符合本案保险合同项下的“终末期肾病”标准或定义，不应理赔。原审法院认为，保险合同是格式合同，对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。被告没有提供医学权威部门出具的关于终末期肾病的解释，不能仅凭中国**协会制定的重大疾病的定义认定原告所患疾病不符合其对涉案产品的定义，被告应对此承担举证不能的责任。且原告庭后向本院提交了信**心医院重新加章的诊断证明和其在信**心医院进行透析的相关证据，虽然被告以过举证其为由拒绝质证，但却证实原告确实患有符合被告合同约定的重大疾病项目。因此被告应当承担理赔责任。原告另要求被告应支付延期利息，因没有法律依据，法院不予支持。综上，依据《中华人民共和国保险法》第十六条第一款至第三款、《中华人民共和国合同法》第四十条、第四十一条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，判决：一、被告生命人寿**信阳中心支公司于本判决书生效之日起十日内支付原告苏**保险金30000元。二、驳回原告苏**的其他诉讼请求。本案案件受理费275元，由被告生**有限公司承担。

上诉人诉称

生命人寿信**司不服原审判决，向本院提出上诉称：1、原审认定事实错误，被上诉人从未向上诉人申请过理赔；2、被上诉人应承担其所患疾病属条款约定的重大疾病并属于保险事故的举证责任，即所患终末期肾病“经诊断后已进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术”；3、被上诉人在投保之前即被医院确认患有肾功能衰竭，上诉人不应对其予以理赔。请求二审予以改判。

被上诉人辩称

苏**答辩称：1、答辩人在得知患有慢性肾功能衰竭尿毒症期等即向被答辩人申请理赔，但被答辩人予以拒绝，只好诉至法院；2、答辩人所患疾病，属于双方保险合同所约定的重大疾病，符合合同约定的保险理赔条件，在确诊为慢性肾功能衰竭尿毒症后，一直在进行治疗，远不止90天；3、投保时被答辩人的代理人并未就答辩人的身体健康状况等问题进行询问，因此不存在未履行如实告知义务的问题，被答辩人以此理由拒赔，不能成立，请求二审维持原判。

本院认为

根据上诉人与被上诉人的诉辩意见，合议庭归纳该案的争议焦点是：生命人寿信**司是否应当按合同约定支付苏金华保险金。

二审查明的主要事实与一审判决认定的事实一致。

本院认为，苏**与生命人寿信**司签订的“生命吉祥三宝A款两全保险”及附加“生命重大疾病保险A款”保险合同是双方真实意思表示，不违反法律、法规强制性规定，应属有效合同。苏**在该保险合同生效后被医院确诊为慢性肾功能衰竭、尿毒症期等疾病后，生命人寿应当予以依合同约定向其理赔。苏**自2013年6月被信**心医院确认患有慢性肾功能衰竭，达到了双方合同约定的“终末期肾病”，且确认后一直在进行治疗、透析，故生命人寿信**司以其在确诊后未进行90天的透析治疗为由不同意理赔的上诉理由本院不予支持。因生命人寿保险公司无法举证其业务员在苏**投保时对其身体健康状况进行了询问，无法举证在是否患有肾炎、肾病综合症等项目的回答中是否系苏**本人填上的“否”，现又以苏**在投保时未能如实告知病情为由拒绝理赔，本院亦不予支持。原审认定事实清楚，证据充分。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款（一）项的规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审诉讼费275元，由生命人寿**信阳中心支公司承担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年三月三十日