张**与中国人**有限公司西峡支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人中国人民**司西峡支公司与张**为人身保险合同纠纷一案，西**民法院于2015年12月10日作出（2015）西民二金初字第63号民事判决，中国人民**司西峡支公司不服，提出上诉。本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭审理了本案。上诉人的委托代理人贺**、被上诉人的委托代理人韩**到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审查明：2013年7月26日，河南**限公司为在职职工含原告在被告公司投保团体意外伤害保险，保险单号PEAC201341130000000037，每人保费100元，趸交，保险金额80000元，其中意外伤害保险金额60000元，附加意外伤害住院医疗保险20000元，保险期间2013年7月28日-2014年7月27日24时止。保险合同签订时被告公司只将保单交原告所在公司。2014年5月3日原告在厂车间工作时被钢板砸伤左侧小腿，当即出现左侧小腿下端疼痛，急送西**民医院治疗。经诊断为：左侧胫腓骨下段开放性骨折，并行左侧胫腓骨骨折切开复位内固定术，于2014年6月17日出院。2015年6月24日经南阳市峡光法医临床司法鉴定所鉴定，”张**左胫骨和腓骨骨折内固定术后愈合属九级残，综合评定为八级残”。2014年8月原告到被告公司申请理赔。被告以原告伤残未达条款约定标准不予赔付，只支付意外伤害医疗费用。诉讼中，被告申请对原告伤情申请重新鉴定。2015年10月14日南阳溯源法医临床司法鉴定所根据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（GB／T16180-2006）对原告伤残程度进行鉴定。结论为：张**外伤致左侧胫腓骨骨折钢板内固定术后属于九级伤残。被告支出鉴定费700元。

另查，《中国人**有限公司团体意外伤害保险条款（2009版）》第2.1：”保险责任”部分载明”在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并因该意外伤害导致身故、残疾或烧伤的，被保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过该被保险人的保险金额。”

上述事实，有原、被告当庭陈述及相关证据在卷佐证，可以作为定案依据。

一审法院认为

原审认为：2013年7月26日，原告公司与被告双方订立的团体意外伤害保险合同真实有效，被告应当按照合同约定依法对属于合同约定的保险事故承担相应的保险责任。本案中，原告在工作中被砸伤经治疗后鉴定确定为九级伤残，属于保险合同条款约定的保险责任，被告应当按照保险条款的约定向被告支付相应比例的残疾保险金。被告在原告公司办理该保险业务时，仅向原告所在公司交付保险单，未将保险条款交付原告所在公司，保险单未载明人身保险残疾程度确定依据，且该《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中规定的七个等级的伤残标准与通常意义上的伤残等级标准明显不符，并于2013年6月24日废止，被告也未能提交相关证据证明被告与原告所在公司明确约定发生保险事故时应当按照该标准确定被保险人的身体伤残程度，故对被告辩称应当依据该标准确定原告伤残程度的意见本院不予采纳。对南阳溯源法医临床司法鉴定所的鉴定结论，原告虽提出异议，认为依据中华人民共和国国家标准GB／T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》4。2条晋级原则和第5.9.2.23条规定，原告左**和左腓骨骨折固定术后愈合各属九级残，应综合评定为八级伤残。本院认为，根据中华人民共和国国家标准GB／T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》4。2条晋级原则”对于同一器官或者系统多处损伤，或一个以上器官不同部位同时受到损伤者，应先对单项伤残程度进行监督，如果几项伤残等级不同，以重者定级，如果两项及以上等级相同，最多晋升一级。”的规定，在身体由两项相同等级伤残时，最多晋升一级，并不必然一定晋级，同时根据”5.9.2九级条款系列凡符合5.9.1或下列条款之一者均为工伤九级：。23）四肢长管状骨骨折内固定或外固定支架术后，”的规定，原告因工伤造成左胫、腓骨骨折，行内固定术，鉴定机构据此确定其伤残程度为九级，符合法医学鉴定标准，故该鉴定结论真实可信，对原告的异议理由本院不予采纳。综上，被告保险公司应当根据原告九级伤残程度、结合保险金额赔付原告相应比例20%的残疾保险金12000元。对原告过高诉请及被告不应赔偿的意见本院不予支持。根据《中华人民共和国保险法》第十三条、第二十三条之规定，原审判决如下：一、被告中国人民**司西峡支公司于判决生效后十日内赔偿原告张**残疾保险金12000元。如果未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。驳回原告张**其他诉讼请求。案件受理费250元，减半收取125元，鉴定费700元，由原告张**负担375元，被告中国人民**司西峡支公司负担450元。

上诉人诉称

上诉人中国人**有限公司西峡支公司上诉理由：一审判决上诉人支付张**残疾保险金12000元错误，一审采信鉴定机构依据《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》对张**作出的伤残等级确定对张**的赔偿数额错误。原审应按照保险合同约定，判决上诉人不承担责任。

被上诉人辩称

被上诉人答辩意见：张**是投的集体保，原审判决正确。

依据诉辩双方的意见：本院归纳争议焦点为上诉人上诉理由是否有事实依据、法律依据，原判处理是否适当。

双方均无新证据提交。

本院查明

二审查明的事实与一审相同。

本院认为

本院认为，上诉人与被上诉人河南**限公司订立的团体意外伤害保险合同真实有效，上诉人应当按照合同约定依法对属于合同约定的保险事故承担相应的保险责任。本案中，上诉人在工作中被砸伤经治疗后鉴定确定为九级伤残，属于保险合同条款约定的保险责任，上诉人应当按照保险条款的约定向被告支付相应比例的残疾保险金。上诉人的上诉理由，经查，一审法院已按上诉人的申请对被上诉人的伤残程度进行了重新鉴定；因保险单未载明人身保险残疾程度确定依据，故一审根据南阳溯源法医临床司法鉴定所的鉴定结论确定对被上诉人的赔偿数额，无不当之处。原判事实清楚，处理适当，程序合法。依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审诉讼费100元，由中国人**有限公司西峡支公司承担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一六年三月十四日