泰康人寿**河南分公司与郭**、孟州**有限公司保险合同纠纷二审民事判决书

审理经过

上诉人泰康人寿**河南分公司（以下简称泰**公司）与被上诉人郭**、被上诉**业有限公司（以下简称超**司）保险合同纠纷一案，郭**于2015年5月19日向孟**民法院提起诉讼。孟**民法院于2015年8月12日作出（2015）孟民二金初字第00077号民事判决。泰**公司不服于2015年8月24日提起上诉。本院于2015年10月9日受理后，依法组成合议庭于2015年10月26日公开开庭进行了审理。上诉人泰**公司委托代理人刘**、崔**，被上诉人郭**委托代理人谢**、张*到庭参加诉讼，被上诉人超**司经本院合法传唤，未申明正当理由未到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

一审法院查明

原审判决认定，2013年1月15日，被告超**司为其员工在被告泰康人寿河南分公司投保了泰康建筑工程施工人员团体意外伤害保险，保险金额为100000元及泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险，保险金额为24000元，保险期间为自2013年1月15日至2013年12月30日止，工程名称：孟州市河阳世家工程（当时没有约定被保险人名单，只是约定被保险人人数不超过300人，并且只要是在孟州市河阳世家工程工地施工过程中受伤的人员，均属于被保险人）。2013年10月15日，被告超**司的员工即原告郭**在“河阳世家”工地上拆卸塔吊时发生塔吊倒塌事故，致其右手指受伤，后到焦作**民医院住院治疗，共计支出医疗费用46519.76元。原告的伤情经焦作正道法医临床司法鉴定所鉴定为七级伤残。原告就其损失向被告泰康人寿河南分公司提出理赔时遭受拒赔，故诉至法院。以上即为本案基本事实。

一审法院认为

原审法院认为，被告超**司在被告泰康人寿河南分公司投保泰康建筑工程施工人员团体意外伤害保险及泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险并按照合同约定缴纳保险费，双方的保险合同依法成立并生效，被告泰康人寿河南分公司应当按照约定承担保险责任。原告郭**作为被告超**司的员工，在孟州市河阳世家的工地上工作时受伤，符合二被告之间保险约定的理赔条件，被告泰康人寿河南分公司应当按照合同约定赔偿原告的医疗费和意外残疾保险金。原告郭**的合理损失为，医疗费46519.76元，残疾赔偿金75328.8元（2014年度河南省农村居民人均纯收入9416.1元／年×20年×40%），被告泰康人寿河南分公司应在医疗费保险限额内赔偿原告医疗费24000元，在意外残疾赔偿金限额内赔偿原告75328.8元，共计应赔偿99328.8元。原告要求被告泰康人寿河南分公司赔偿误工费、护理费、营养费、伙食补助费，没有事实和法律依据，本院不予支持。由于原告的伤情鉴定是经有鉴定资质的鉴定机构作出的，该鉴定合法有效，且已经生效民事判决确认，故被告申请重新鉴定依据不足，本院不予支持。

原审法院判决，依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第二十三条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条之规定，判决如下：限被告泰康人寿**河南分公司于本判决生效后三日内赔偿原告郭**保险金99328.8元；驳回原告郭**的其他诉讼请求。案件受理费1385元，由原告郭**承担275元，由被告泰康人寿**河南分公司承担1110元。

上诉人诉称

泰**公司上诉称，被上诉人郭**在一审期间并未提供证据证实其为超**司在承接河阳世家工程中的施工人员，其只有证实其为超**司施工人员，上诉人才能在保险合同范围内承担保险赔偿责任；根据保险合同的约定应当按照《人身保险残疾程度与保险金给负比例表》进行伤残保险金给付，一审法院按照工伤评定的伤残标准进行赔偿部分应由超**司进行赔偿，不应由保险公司赔偿，应当对郭**的伤残进行重新鉴定，并按照《人身保险残疾程度与保险金给负比例表》标准对郭**进行伤残保险金给付；本案的一二审诉讼费用应由两位被上诉人负担。请求：1、依法撤销一审判决第一项，改判驳回郭**对上诉人的诉讼请求，改判上诉人和超**司共同赔偿郭**的经济损失或者将案件发回重审；2、郭**和超**司承担二审诉讼费用。

被上诉人辩称

郭**答辩称，郭**一审期间提供的安检报告及证明和超**司的答辩意见可证明其为超**司的工作人员，符合保险合同理赔的条件；郭**的伤残等级鉴定系有资质的鉴定机构依法定程序做出，无需重新鉴定；上诉人未提供过给负比例表，也未粘附于投保单，也未向超**司阐明和给付过比例表，上诉人认为应当按照给付比例表约定进行给付的内容无效，且该给负比例表已经废止。故一审判决认定事实清楚，适用法律正确，依法应予维持。

超**司提交书面答辩状称，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，请求二审驳回上诉，维持原判。理由为孟州市安监部门出具的证明能证明郭**在本案投保的工程中受伤的事实。投保时，保险公司工作人员承诺只要不超过限额，均予以赔偿。

根据当事人的诉辩意见，本院归纳本案的争执焦点为，原审裁决上诉人支付被上诉人郭**保险金99328.8元有无事实和法律依据。

本院查明

针对焦点问题，泰**公司认为应当改判驳回郭**对上诉人的诉讼请求，或改判上诉人和超**司共同赔偿郭**的经济损失或者将案件发回重审。郭**并未提供证据证实其为超**司在承接河阳世家工程中的施工人员，其只有证实其为超**司施工人员，上诉人才能在保险合同范围内承担保险赔偿责任。在证实郭**为超**司在承接河阳世家工程中的施工人员的情况下应按保险合同和条款进行赔偿，不应按照工伤赔偿标准赔偿。泰**公司主张郭**应按照河南省司法厅等单位出台的文件重新进行伤残鉴定。其在二审期间提供一份保单送达书，证明保单已向超**司送达，保单包含内容已向单位说明。保单上包括保险条款、残疾金比例，对方的施工合同。郭**的质证意见为，保单送达书的公章与超**司答辩时的公章不一致，可能系伪造，该送达书是格式条款，且该案保险是不记名的，而保险单送达书上有被保险人名单，不显示哪种保险条款，更不显示免责条款、伤残赔偿金赔付比例。经质证，因郭**未对其所提出的异议提供证据证实，本院对该保单送达书予以采信。

郭**认为，依法应当维持原判，一审时郭**提供的保单载明了险种、金额、期间及工程名称，安检报告证明的事实与保单理赔的条件相符合，上诉人应当承担理赔责任；郭**多次到上诉人的理赔点提交材料，但均以各种理由拖延不赔；依据工伤赔偿标准只是确定了郭**的损失，并未以工伤进行赔偿；鉴定结论由有资质鉴定机构做出，上诉人无反证反驳该鉴定结论。

经本院审理查明的新的案件事实为，2013年1月18日，泰**公司向超**司送达了保险单和保费收据，其余案件事实与原审法院认定事实一致。

本院认为

本院认为，根据被上诉人郭**所举证据可证明其系事故现场超**司的施工人员，应属保险合同的被保险人和受益人；泰**公司与超**司之间存在泰康建筑工程人员意外伤害团体保险及泰康附加建筑工程人员意外伤害团体医疗保险合同关系，该保险合同中对意外残疾保险金的约定内容系按比例给付，应属免除保险人责任条款，因泰**公司未能以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示，且保单送达书也系格式条款，泰**公司也未举证证明其已对保险合同中有关该免责条款的概念、内容及其法律后果已向投保人超**司作出解释说明，故该条款中应按人身保险残疾程度与保险金给付比例表所列给付比例给付意外残疾保险金的内容不产生效力，其余合同内容合法有效，泰**公司对郭**所产生的合理损失应进行赔偿。综上，上诉人泰**公司的上诉理由不能成立，对其上诉请求本院不予支持，原审判决并无不当，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

二审裁判结果

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2770元由泰**公司负担。

本判决为终审判决。

裁判日期

二〇一五年十二月七日