焦*文诉巩义市道路运输管理局工伤保险待遇纠纷一案再审民事判决书

审理经过

原审原告焦**与原审被告巩义市道路运输管理局工伤保险待遇纠纷一案，本院于2014年12月10日作出的（2014）巩*初字第3646号民事判决已经发生法律效力。本院于2015年10月24日作出（2015）巩*申字第17号民事裁定，对本案提起再审。本院提起再审后，依法另行组成合议庭，于2016年1月5日公开开庭审理了本案。原审原告的委托代理人姜**、王*到庭参加诉讼，原审被告巩义市道路运输管理局经本院传票传唤，无正当理由未到庭。本案现已审理终结。

一审原告诉称

原审原告焦**原审诉称，原告系被告单位客运科科长，2011年11月5日遭受工伤，已构成三级伤残，被告至今未支付原告医疗费用及工伤待遇费用。原告不服巩义市劳动人事争议仲裁委员会作出的巩劳人仲案字（2014）0108号仲裁裁决。请求依法判令被告支付原告医疗费129410元、住院伙食补助费20350元（407天×50元／天）、护理费116800元（停工留薪期2年730天×80元／天×2人）、住宿费14400元、康复费用和辅助器具配置费52695元、营养费12210元（407天×30元／天）、营养餐费2700元、从保险基金中支付的生活护理费每月1265.268元（3163.17元／月×40%）和伤残津贴每月2160元（2700元／月×80%）及一次性伤残补助金62100元（2700元／月×23个月）、鉴定费2000元、交通费9000元、张**工资损失45000元，共计469365元。

一审被告辩称

原审被告巩义市道路运输管理局原审辩称，原告系参照公务员法管理的事业单位职工，其伤害不能以工伤待遇处理。参照全民所有制事业单位工作人员因公负伤致残抚恤问题的通知及伤残抚恤管理办法的规定，承担原告伤残待遇的机构应是民政部门，被告不是本案主体。请求维持仲裁裁决结果。

一审法院查明

原审查明，被告系事业单位，原告系被告单位职工，其参加了巩义市职工基本医疗保险。2011年11月5日23时，原告因病入住巩**民医院，被主要诊断为脑出血并破入脑室，其他诊断为：1、急性前壁心肌梗死；2、高脂血症；3、肺部感染。治疗至2011年12月24日，住院49天，花住院医疗费76149.72元、营养餐费2700元、门诊医疗费2410.10元。后又转入该院神经内科康复治疗至2012年3月6日，住院73天，花康复费用21184.33元，门诊治疗费660元。该期间原告在巩**民医院住院共计122天（病历记载49天＋73天），花住院医疗费共计97334.05元（76149.72元＋21184.33元）、门诊医疗费3070.10元（2011年11月5日-16日11张2410.10元＋2012年1月1日-16日2张660元）。2013年5月27日-8月29日，原告因冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死还在该院住院94天，花医疗费19720.60元；2014年1月-10月在该院门诊四次花门诊医疗费895.26元。

2012年3月6日，原告又入住郑州**属医院，一直到2012年9月5日，住院182天（病历记载157天＋25天），花医疗费60488.13元（23151.22元＋4603.72元＋6746.42元＋10148.77元＋15838元），被诊断为：1、脑出血恢复期；2、心肌梗塞；3、高血压；4、冠心病；5、不稳定性心绞痛；6、脑出血后遗症。2013年2月2日至2013年2月6日，原告因冠心病急性冠脉综合症、高血压Ⅲ级极高危、脑外伤后综合征、支气管哮喘，还在该院住院5天，花医疗费1131.45元。原告在郑州**属医院花医疗费总计61619.58元（60488.13元＋1131.45元）。2013年8月27日在河南**民医院花CT费280元。2013年10月16日-12月22日、2014年1月2日-3月20日、3月26日-6月25日、7月1日-9月24日期间，原告在巩**光医院花医疗费1572.60元（408元＋528元＋528元＋108元）。

一审法院认为

本案在审理过程中，原告提交2011年12月25日-2012年2月25日、2012年8月15日-10月31日、2012年11月1日-12月16日期间巩**民医院医师分别开具的处方笺共15份及处方笺相应的巩义市城区民生药店没有开票日期的定额发票136张（63张＋73张）、巩义**有限公司人民药店没有开票日期的定额发票54张、2012年10月12日巩**民医院骨科出具的初步诊断脑外伤后遗症做蜡疗、水疗、关节松动等康复治疗的诊断证明书一份及巩义**务公司没有开票日期的定额发票127张、2012年3月11日-7月30日河南**限公司职工医院医师出具的处方笺及该医院出具的门诊收费票据各十份、2012年3月-9月期间郑州**属医院康复医学病区与郑州无**发有限公司联合出具的收据14张、郑州无**发有限公司出具的定额发票501张、2012年8月2日和3月20日巩义市站街绿洲康复中老年用品商店出具的收据及定额发票、2014年5月19日郑州富**器有限公司出具的发票一份、2011年11月10日-2012年5月15日巩义市孝义会芳小食品部出具的收据及没有开票日期的定额发票、2014年10月27日郑州康**有限公司出库单二份（壹佰岁半导体激光治疗仪、壹佰岁多功能弱激光治疗仪）、2014年4月15日壹佰岁健康体验中心巩义店负责人的证明及2012年9月8日的租赁合同和租赁费收据、有关张**工资损失的证明、交通费票据、职工信息表，拟以证明原告因病以巩**民医院医师处方及诊断证明，在巩义市城区民生药店花医疗费10780元（5750元＋5030元）、巩义**有限公司人民药店花医药费5700元、巩义**务公司康复水疗花费6000元；在河南**限公司职工医院花医药费9078元、巩义市孝义会芳小食品部花费4325元、在巩义市站街绿洲康复中老年用品商店及郑州富**器有限公司和郑州康**有限公司购置辅助器具花费23370元（4090元＋2800元＋16480元）、在郑州**属医院和郑州无**发有限公司康复花费64700元（39600元＋25100元）；交通费花费9000元、租房花住宿费14400元；张**因照管原告损失工资收入45000元；原告的月平均工资为2700元。

二审被上诉人辩称

被告对原告提交的上述证据异议认为：原告参加了公疗保险，其上述医疗花费应在医保中心实报实销；原告存在重复治疗的情况，且水疗不属于医疗范畴；辅助器具的配置需依法鉴定；原告没有必要租房到民办康复中心治疗，其主张的住宿费没有事实和法律依据；原告已主张除张**外有二人护理，其再请求张**的损失没有依据，且张**的工资表中未显其工资实际减少；交通费可酌定。

2012年11月26日，郑州市人力资源和社会保障局受理原告的工伤认定申请。2013年2月20日，河南司**定中心对原告的脑出血是否系工作疲劳摔伤（外伤）所致进行了鉴定，并于2013年3月13日作出豫司警院鉴定中心（2013）医鉴字第113号司法鉴定意见书，鉴定意见为：被鉴定人焦**在工作岗位上发生脑出血系工作疲劳所致，二者之间存在因果关系。后郑州市人力资源和社会保障局于2013年7月26日作出豫（郑）工伤认字（2013）0830037号《郑州市工伤认定决定书》，认定原告受到的事故伤害为工伤，接该决定书后，双方未依法申请行政复议或者提起行政诉讼。2013年9月6日，郑州市劳动能力鉴定委员会作出原告伤情构成三级伤残、护理等级为部分护理依赖，可配置普通轮椅（30010）、停工留薪期为自受伤之日起8个月的鉴定意见。原告收到该鉴定结论后不服，依法提出再次鉴定申请。2013年12月24日，河南省劳动能力鉴定委员会作出豫劳鉴2013年59号再次鉴定结论书，最终鉴定结论为原告构成三级伤残、大部分护理依赖。原告因鉴定花鉴定费2000元。

2014年6月25日，巩义市劳动人事争议仲裁委员会受理原告要求被告支付其各项工伤待遇的申请，并于2014年7月29日作出巩劳人仲案字（2014）0108号仲裁裁决：1、由被告向原告支付一次性伤残补助金60815.91元、住院伙食补助费10775元、护理费24948元，合计96538.91元；2、原告自2013年10月起退出工作岗位，由巩义市**管理局按月支付伤残津贴及生活护理费；3、原告的医疗费、交通费凭有效单据到被告处实报实销；4、原告的辅助器具配置费、鉴定费由巩义市**管理局支付；5、驳回原告的其他仲裁请求。原告不服该仲裁裁决，引起诉讼。

同时查明，本案在审理过程中，被告对豫司警院鉴定中心（2013）医鉴字第113号司法鉴定意见提出异议，认为鉴定机构进行鉴定时未通知被告，但被告不申请再次进行司法鉴定。

参照被告提供的工资表计算，原告遭受工伤前十二个月的平均工资为2799.67元／月（2010年11月-2011年10月）。

2012年2月24日起被告为原告参加了工伤保险。至今被告未为原告办理退岗手续。

参照河南省人力资源和社会保障厅豫人社工伤（2013）1号文件及河南省公布的预期人均寿命（74岁），原告可配置的普通轮椅（编号：30010）辅助器具每辆工伤保险最高支付限额为1200元，建议使用年限为3年，自原告遭受工伤的2011年48岁起至其74岁，尚有26年期间，需更换9次，费用为10800元（1200元／只×9次）。

根据原告提供的巩义**保险中心职工大病医保报销单据二份显示：2012年3月29日原告向该医保中心提供了76149.72元的巩**民医院的医疗费单据（显示单据数1张），该医保中心为其报销医疗费53697.09元；2012年9月28日原告向该医保中心提供了44650.13元郑州**属医院的医疗费单据（显示单据数4张，2012年3月6日至2012年8月11日期间），该医保中心为其报销医疗费31743.10元。

本院认为

原审认为，原告的伤情于2013年7月26日被郑州市人力资源和社会保障局作出的已生效的豫（郑）工伤认字（2013）0830037号《郑州市工伤认定决定书》认定为工伤，2012年1月起被告又为原告参加了工伤保险，故自2012年2月24日起，原告治疗工伤符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用；住院伙食补助费、生活护理费，以及到统筹地区以外就医所花的交通费、食宿费用；符合规定的到其签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，依法应从工伤保险基金中支付。2012年2月24日前，被告未为原告参加工伤保险，此前原告在巩**民医院住院122天的住院伙食补助费3660元（122天×30元／天）、护理费28476.94元（河南省2011年上一年度服务业职工平均工资17232元／年÷365天×49天＋停工留薪期护理费自2011年12月24日起至2012年7月5日止的194天×河南省2012年上一年度服务业职工平均工资22438元／年÷365天×2人）、营养餐费2700元、住院治疗费97334.05元、门诊医疗费3070.10元、巩义市城区民生药店医药费5750元、巩义市孝义会芳小食品部花费的4325元（尿不湿）、一次性伤残补助金64392.41元（2799.67元／月×23个月）、鉴定费2000元、交通费2000元（酌定），共计213708.50元，从中扣除巩义**保险中心已报销的医疗费53697.09元，被告依法应支付原告160011.41元。原告主张的伤残津贴、辅助器具配置费依法应从工伤保险基金中支付。原告主张的张**的损失，不属于工伤保险待遇项目，本院不予支持。依照《工伤保险条例》第三十条、第三十二条、第三十三条、第三十四条、第三十五条、第六十二条的规定，判决如下：一、被告巩义**管理局于本判决生效之日起十日内支付原告焦**各项工伤保险费用共计十六万零一十一元四角一分；二、驳回原告焦**的其他诉讼请求。案件受理费十元，由被告巩义**管理局负担。

再审裁判结果

原审原告焦**再审诉称与原审一致。

原审被告巩义市道路运输管理局再审时未答辩。

再审经审理查明的案件事实除与原审一致外，另查明，原审原告提供了盖有巩**民医院诊断专用章的证明三份，证明内容为，焦**在该医院神经外科、心血管内科、神经内科住院期间，根据病情实际陪护两人；原审原告还提供了盖有郑州**属医院康复医学病区、郑州**属医院神经外科二病区、郑州**属医院心血管内科一病区出具的证明各一份，证明内容为，焦**在该病区住院期间实际陪护两人；原审原告还提供了以上住院期间实际陪护人张**和程**的身份证明及其二人于2014年5月出具的证言，证言内容为，焦**有病后，从住院至今其二人一直陪护，每人每月工资3000元。

同时查明，2013年10月，原审原告始到巩义市**管理局反映其工伤待遇问题，巩义市**管理局受理，并开始向焦建文发放生活护理费。2015年9月，原审被告停发原审原告的工资，当月，巩义市**管理局开始向原审原告发放伤残津贴。

本院认为，按照《工伤保险条例》第十七条第一款“职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请”和该条第四款“用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担”之规定，原审被告于2012年2月24日才为原审原告参加了工伤保险，但一直未向有关部门提出原审原告的工伤认定申请，后经原审原告申请，2013年7月26日，郑州市人力资源和社会保障局才出具了将焦**受到的事故伤害认定为工伤的工伤认定决定书，2013年9月6日，原审原告被郑州市**委员会鉴定为三级伤残，2013年10月，巩义市社会保险事业管理局受理原审原告的工伤保险待遇申请，2013年10月之后，原审原告治疗工伤符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用；住院伙食补助费、生活护理费，以及到统筹地区以外就医所花的交通费、食宿费用；符合规定的到其签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用，依法应从工伤保险基金中支付。2013年9月30日之前的由工伤发生的符合工伤保险条例规定的工伤待遇等有关费用由原审被告负担，其间，在巩**民医院住院治疗216天、在郑州**属医院住院治疗187天的伙食补助费12090元（403天×30／天）、停工留薪期护理费28250.36元{［河南省2011年上一年度服务业职工平均工资17232元／年÷365天×57天（2011年11月5日至2011年12月31日止）＋河南省2012年上一年度服务业职工平均工资22438元／年÷365天×186天（2012年1月1日至2012年7月4日止）］×2}、营养餐费2700元、住院治疗费178674.23元［巩**民医院花费117054.65元（97334.05元＋19720.60元）＋郑州**属医院花费61619.58元］、门诊医疗费3350.10元（巩**民医院花费3070.10元＋河南**民医院花费280元）、在巩义市城区民生药店花医药费10780元、巩义**有限公司人民药店花医药费5700元、巩义**务公司康复水疗花费6000元、河南**限公司职工医院花医药费9078元、巩义市孝义会芳小食品部购尿不湿花费的4325元、巩义市站街绿洲康复中老年用品商店购买康复辅助器具花费4090元、在郑州**属医院和郑州无**发有限公司康复花费64700元（39600元＋25100元）、租房进行康复治疗支付住宿费7200元、一次性伤残补助金64392.41元（2799.67元／月×23个月）、鉴定费2000元、交通费6000元（酌定），共计409330.1元，从中扣除巩义**保险中心已报销的医疗费85440.19元（53697.09元＋31743.10元），原审被告依法应当支付原审原告323889.91元。原审原告主张的伤残津贴、辅助器具配置费依法应从工伤保险基金中支付。原审原告主张的张**的损失，不属于工伤保险待遇项目，不予支持。原审判决事实不清，适用法律错误，应予纠正。原审被告原审时辩称的“原告受伤不能以工伤待遇处理”及“被告不是本案主体”的主张，于法无据，本院不予支持。依照《工伤保险条例》第三十条、第三十二条、第三十三条、第三十四条、第三十五条、第六十二条、《中华人民共和国民事诉讼法》第一百四十四条、最**法院〈关于适用《中华人民共和国民事诉讼法》的解释〉第四百零七条第二款的规定，经合议庭评议、本院审判委员会讨论决定，判决如下：

一、撤销本院（2014）巩*初字第3646号民事判决；

二、原审被告巩义**管理局于本判决生效之日起十日内支付原审原告焦**各项工伤保险费用共计三十二万三千八百八十九元九角一分；

三、驳回原审原告焦**的其他诉讼请求。

如果原审被告未按照本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

原审案件受理费十元，由原审被告巩义市道路运输管理局负担。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内向本院递交上诉状，并按照对方当事人的人数提出副本，上诉于河南省**民法院。

上诉人应于收到交纳上诉费通知之日起七日内，向河南省**民法院交纳上诉费，并将交费凭证交本院查验，逾期视为放弃上诉。交费帐户：郑**政局收款专户；帐号：9230520109033282；开户行：郑州银行营业部。

裁判日期

二〇一六年二月二十五日